受托人解决争议意见. 81-511
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1984年12月17日

(Opinion issued in letter form; name and address deleted)

回复:受托人解决争议的意见

情况下没有. 81-511

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审阅了您根据您的雇主福利计划条款就您的口腔手术的承保范围提出的咨询意见请求.

根据第三条. 在雇主计划的A、(3)(e)项中，牙科服务不提供福利. 然而, 以下有限的口腔外科手术提供福利, 如果是由牙科医生或普通外科医生做的:

o颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
o面部骨骼骨折
仅与强直性咬合(舌结)或颞下颌关节功能障碍相关的系带切除术, 只有在医学上

必要的和与口腔整形问题有关的口腔病变的活组织检查

根据第三条.A.(1)(g), 只有在因已有疾病而必须住院治疗的情况下，才提供与牙科手术有关的住院津贴.

此外，根据Q&A #81-15, 附件, 某些牙科和口腔外科手术只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行时才属于雇主计划的承保范围，而这些疾病或伤害在其他情况下属于承保范围. Examples would be: (1) extraction of teeth during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the extraction of teeth during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a mandibular bone staple to repair a fractured jaw.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗证据，并告知我们，您的口腔手术不属于第三条所列的程序之一. A. (3)(e), 根据提供的信息, 您没有符合第三条要求的既存疾病. A. (1)(g), 你所做的手术不能被认为是治疗其他医疗状况的一部分.

受托人解决争议意见. 81-511
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因为下颌骨移植, 截骨术, 口腔前庭成形术, 您所做的造口术和植皮术不包括在上述口腔外科手术中, 并且不属于治疗的一部分, 他们不在雇主计划的承保范围内. 因此, 在这种情况下，您的雇主不负责支付与您的口腔手术有关的医生和牙医服务产生的费用. 因为你住院不是因为先前的疾病, 您的雇主不负责提供医院福利, 包括麻醉服务.

附件

真诚地,

哈里森·库姆斯，主席

约瑟夫·P. 布伦南,受托人

受托人威廉·米勒

Paul R. 迪恩,受托人

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