受托人解决争议意见. 81-529
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1985年1月28日

(Opinion issued in letter form; name and address deleted)

回复:受托人解决争议的意见

情况下没有. 81-529

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了您关于您妻子在雇主福利计划下拟议的口腔手术保险范围的争议解决请求.

9月24日, 1984年，您向您的雇主提交了一份申请，要求考虑进行LeFort I上颌截骨术和下颌矢状劈裂截骨术(双侧)。, 在你妻子身上表演. 该请求指出，问题的本质是先天性的，而不是美容的，有必要纠正她的下巴和牙齿的畸形.

雇主拒绝了这一请求，因为所涉及的手术不属于雇主福利计划所涵盖的有限口腔外科手术. 雇主建议你, 然而,, 手术是在你有资格获得牙科保险的时候进行的吗, 根据该计划的条件，可以考虑付款的程序.

你认为, 作为先天性畸形, 该问题应作为医疗问题纳入雇主福利计划，并且您已要求受托人对该争议作出裁决.

第三条. A. (3)(e)雇主福利计划特别不包括牙科服务的福利, 除了以下有限的口腔外科手术, 由牙科医生或口腔外科医生做手术时:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术仅与舌系带粘连有关

领带)
颞下颌关节功能障碍，只有在医学上必要时

并与口腔整形问题有关口腔病变的活组织检查

第三条. A. (1)(g)您的雇主福利计划提供医疗必要的住院治疗，如果入院是第III条所列的口腔外科手术. A. (3)(e). 如果由于下列原因需要住院接受牙科治疗，也可获得津贴

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受益人先前存在的健康状况, 以及事先获得计划管理人的批准.

根据Q&A #81-15, 附件, 某些牙科和口腔外科手术只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行时才在雇主计划的承保范围内，而这些疾病或伤害在其他情况下属于承保福利.

Q&A #81-16, 随函附上一份副本, 提供医生服务, 包括麻醉服务, 是否只适用于治疗本应提供福利的疾病.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医学证据，并告诉我们，你妻子的口腔手术不属于第三条所列的程序之一. A. (3)(e). 此外, 根据所提供的资料, 她先前没有符合第三条要求的健康状况. A. (1)(g). 因此, 拟议的口腔手术不能被视为治疗其他医疗条件的一部分. 因为这些手术是不包括在内的口腔外科手术, 你妻子的情况是否是先天性的与此无关. 因此, 您的雇主不负责支付口腔手术的费用, 包括麻醉服务, 或者是你妻子口腔手术的住院费用.

真诚地,

哈里森·库姆斯，主席

约瑟夫·P. 布伦南,受托人

威廉·B. 米勒,受托人

Paul R. 迪恩,受托人

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