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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
81-553 - 1985年8月27日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付急诊室费用的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

申诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主福利计划规定的健康福利. 他的妻子患有严重的偏头痛，经常去急诊室接受治疗. 3月18日以后提供的急诊室护理费用, 1984, 申诉人拒绝提供治疗申诉人配偶偏头痛的服务，理由是:(1)这些服务是用于治疗慢性医疗问题，而不是医疗紧急情况, (2)急诊室就诊次数过多，构成对这些服务的不当利用;(3)急诊室服务构成医学上不必要的治疗. 病例记录包括1月6日以来131例急诊室就诊记录, 1983, 到3月10日, 1984, 这些费用显然是由答辩人支付的, 从3月19日起，共有34次急诊室就诊, 1984, 到10月28日, 1984, 这些指控显然被被告否认了.

争端

被告是否有责任支付因急诊室护理和治疗偏头痛而产生的费用?

双方立场

受托人解决争议意见. 81-553页

投诉人的立场:急诊室费用应被视为一种承保福利.

答辩人的立场:急诊室费用不包括在内，因为(1)这些费用是为治疗慢性疾病而非医疗紧急情况而发生的, (2)本案中急诊室就诊次数过多，构成对这些服务的不当利用, (3)急诊室服务在医学上不是必需的.

相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划(1981年和1984年)第(2)(a)条规定:

如果您或您的受抚养人因意外事故而患病或受伤而接受紧急医疗治疗，则可获得补助金, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

81-10号问题解答:

题目:急诊治疗福利的定义

参考资料:1950年和1974年修订的福利计划和信托, 第三条, 第A (2) (A)及A(3)(1)条

问题:

为紧急医疗或因事故受伤的医疗提供津贴, 但须在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内进行治疗.

1. 这一规定是否包括对下列情况的紧急治疗:

• -痛风引起的急性疼痛?
• -心脏病发作, 剧烈胸痛, 或者(慢性)心脏病患者的充血性衰竭?
• -高血压患者颅内出血或中风?

受托人解决争议意见. 第3页

2. 是否为超过48小时初始护理限制的紧急治疗后的住院和门诊医院及医生服务提供福利(例如, 拆除缝线或拆除石膏)?

答:

1. 是的, 因为症状很严重，需要紧急治疗, 即使引起症状的潜在疾病可能是慢性的.
2. 可以，如果后续治疗在本计划范围内.

81-85号问答规定:

主题:紧急治疗的后续护理

参考资料:1950年和1974年修订的福利计划和信托, 第三条, 第A (2) (A)及(3)(i)条

问题:

1. 受益人需要在48小时初始紧急护理限制之外提供紧急治疗的后续服务, 也可以在急诊室里看到. 医疗费和急诊费是否都有补贴?
2. 受益人需要急诊室治疗，并在出现急性症状后48小时内接受治疗. 48小时过后，急性症状再次出现. 如果受益人在急性症状重现后48小时内去急诊室接受治疗, 医疗费和急诊费是否都有补贴?

答:

1. 在这种情况下，急诊室服务费不包括在内. 然而, 将为医疗费用提供津贴，否则该计划将支付医疗费用.
2. 是的.

雇主福利计划(1984年)第三条规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并应在医院提供

受托人解决争议意见. 第4页

适当的护理水平，或计划中另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in 病人’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.

将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.

讨论

在本案中，被告以三个理由拒绝提供福利:(1)为治疗慢性疾病提供急诊室服务, (2)使用急症室服务治疗该病人的适当性，及(3)该病人接受治疗的医疗必要性.

第一个考虑由Q直接解决&A #81-10和Q&A #81-85. 问下&A #81-10, 急诊室服务包括治疗需要紧急治疗的急性症状, 即使潜在的疾病是慢性的. 问下&第81-85条，急诊室服务包括治疗这种反复出现的急性症状. 顽固性疼痛通常伴随慢性偏头痛，是与慢性疾病相关的反复发作的急性症状的一个例子. 基于所涵盖服务的最直接的问题, 偏头痛的急诊室治疗似乎是一项保险福利.

被告也否认了这些指控, 然而, 根据急诊治疗在医学上不是必要的或适当的. 这两个问题都涉及到病人的病情和治疗方案. 在这种情况下, 被投诉人安排受益人请一名独立顾问评估投诉人配偶的病情和治疗方案. 顾问, 一个神经学家, 建议病人停止目前的治疗方案, 用E重新评估.E.G.开始了新的治疗方案. 记录包括被投诉人的保险协调员与投诉人配偶的现任主治医生进行口头讨论的报告. 在那次讨论中, 主治医生表示，他认为没有必要将该病例转介给神经科医生，他也不打算听从神经科医生的建议. 的

受托人解决争议意见. 第5页

记录还包括急诊室记录的副本(在21个月期间来自三家不同的医院)，其中表明六位不同的急诊室医生, 也是前主治医师, 质疑治疗方案的适当性，并提出它的可能性, 特别是在定期和频繁地提供不同的镇痛药物方面, 可能导致物质依赖, 因此对…有害, 病人.

鉴于对向索赔人配偶提供的治疗方案的必要性和适当性存在相互矛盾的医学意见, 被投诉人要求其保险公司获得额外的独立意见. 保险公司因此将案件提交给肯塔基同行审查组织, 结论是(1)尽管对病人的病情进行医疗是必要的, frequent emergency room visits for provision of analgesic drugs are not appropriate; (2) the frequent provision of analgesic drugs apparently caused 病人 to become substance dependent; and (3) 病人 should be evaluated in order to determine the cause of, 建立一套治疗方案, 她的慢性疾病, 而不是继续通过使用可能有害的镇痛药物来缓解症状.

基于本案的证据, 受托人认为，只有在医疗上必要和适当的情况下，向配偶提供的急诊室服务才属于承保福利. 拒绝福利之前, 然而, 被投诉人必须能够证明，它已采取并适用了合理的程序，以确定急诊室治疗在医学上是否必要和适当. 在这种情况下, 被调查者从神经科医生那里获得了独立的意见, 当他的意见与主治医生的意见相左时, 从国家同行评审组织获得了额外的独立意见. 受托人是, 因此, 认为被投诉人已适用合理程序，证明有关服务在医学上不是必要和适当的.

受托人的意见

在这种情况下，被告不负责支付急诊室费用，因为这些费用在医学上不是必要和适当的.