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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-638——1985年10月1日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向养恤金领取人的受扶养人提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人自7月5日起受聘于被投诉人的机密职位, 1967年至5月31日, 1978年3月1日起, 直到1981年5月16日退休, 1984. 在退休之前, 投诉人于8月17日申请了1974年UMWA养老金计划服务养老金, 1983. 12月13日, 1984, 申诉人在信中被告知，皇冠搏彩中心网站已经审查了他的工作经历和, 以他服役十五年半及已满五十五岁为基础, 已确定他有资格从皇冠搏彩中心网站领取55岁退休养恤金, 追溯至六月一日, 1984.
申诉人提交了医疗费用, 总共大约3美元,135, 他的妻子在8月22日做了背部手术, 1984. 申诉人的妻子曾于1962年和1969年两次做过背部手术. 申诉人提交了他妻子主治医生的信，信中说1984年的手术因, 但不相关, 到1962年和1969年的脊柱融合术.
被投诉人否认支付这些费用的责任，声称申诉人不是1981年《官方网站》第20 (10)(i)条所指的养恤金领取者，因此在8月22日没有资格领取健康福利, 1984, 所涉医疗费用发生的日期. 除了, 被告辩称，它不负责支付这些费用，因为最近的手术与1962年进行的手术直接相关, 是在投诉人受雇于被投诉人之前.
争端
投诉人是否有责任支付投诉人妻子在八月二十二日进行背部手术的费用, 1984?
各方立场
投诉人的立场:被投诉人负责支付投诉人妻子在8月22日的诉讼费, 1984.
被投诉人的立场:被投诉人不负责支付投诉人妻子在8月22日产生的费用, 因为申诉人本人不符合《皇冠搏彩中心网站》第XX (10) (i)条规定的领取养老金者的健康福利，而且所提供的服务与申诉人受雇于被投诉人之前就存在的状况有关.
相关的规定
第二条. A. 1974年养恤金计划规定:
A. 55岁退休
任何参与者(a)具有至少10年的签字服务或至少20年的信用服务, 包括第IV(C)(6)条规定的签字人送达金额。, (b)退休前年满55岁(但不是62岁)的，有资格在6月7日或之后退休, 1981, 并在退休(以下简称“55岁退休”)时丧失领取养老金的资格.
1981年雇主福利计划第I(1)、(2)和(5)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1981年《皇冠搏彩中心网站》, 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)基于少于20年的累计服务的递延既得退休金或, (ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条B款的规定为准.
第二条乙. 雇主福利计划的(1)(a)和(b)条款规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
根据本办法第三条向养恤金领取人提供的健康津贴和人寿保险如下:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 1981年6月7日，
都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第i(5)条对退休金领取人的定义有(i)及(ii)项规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
第二条D. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项;
(1) 与符合条件的雇员或领取养老金者生活在一起或由其赡养的配偶.
1981年《官方网站》第20 (10)(i)条规定:
第二十条——健康和退休福利
(10) 卫生保健
(i)根据1974年养恤金计划服务年限少于20年的递延既得养恤金领取者和根据1950年养恤金计划领取服务年限少于20年的养恤金的矿工没有资格享受保健. 根据1950年和1974年养恤金计划领取残疾养恤金的人将继续领取他们的保健服务卡.
1981年全国烟煤工资协定第XX (C) (3) (i)条规定:
第二十条健康和退休福利
(C) 1974年计划及信托
(3) (i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应在本协议有效期内由该雇主按该等计划规定的水平予以保证.
讨论
第二条乙. 《皇冠搏彩中心网站》规定，有资格领取1974年《皇冠搏彩中心》养恤金的个人也有资格领取《皇冠搏彩中心网站》的福利. 第二条D. 1981年《皇冠搏彩中心网站》进一步规定，与养恤金领取者同住或由养恤金领取者抚养的配偶也有资格享受健康福利. 鉴于申诉人于12月13日获得1974年UMWA养恤金计划服务养恤金, 1984, 追溯至六月一日, 1984, 投诉人于六月一日符合资格要求, 1984年根据雇主福利计划第II条B款领取福利. 相应的, 申诉人的妻子也有资格享受医疗保险, 根据雇主福利计划第II条D款, 6月1日, 1984.
申诉人否认对支付申诉人妻子8月22日的医疗费用负有责任, 1984年，因为投诉人领取的是1974年计划养老金，其工作年限不足20年. 缔约国声称，申诉人及其符合条件的受扶养人因此被排除在1981年《官方网站》第20 (10)(i)条规定的医疗福利之外. 根据本条规定, 只有领取《皇冠搏彩中心》延期既得养恤金但工作年限不足20年的养恤金领取者才不享受健康福利. 因为投诉人领取55岁退休金, 而不是基于少于二十(20)年服务年限的递延既得退休金, 投诉人符合雇主福利计划第II条B款的福利覆盖资格要求.
被投诉人还辩称，其保险公司提供的说明信息明确指出，由于投诉人受雇于被投诉人之前存在的身体状况而产生的费用将被排除在福利范围之外. 1981年《皇冠搏彩中心网站》第XX (C) (3) (i)条规定:“在本协议有效期内，雇主应按该等计划规定的水平保证雇主向其符合条件的参与者提供的福利。."养恤金领取者的合格受扶养人的住院费和医生费用由1981年雇主福利计划支付，不受已有疾病的限制. 因此, 因为申诉人及其配偶符合1981年雇主福利计划规定的健康福利的资格要求, 有关的医疗费用由该计划支付, 答辩人负责支付这些费用.
受托人的意见
申诉人负责支付申诉人妻子8月22日的医疗费用, 1984.