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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-656——1986年1月28日

董事会:Joseph Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于外科服务健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

该雇员的妻子于6月1日接受了手术, 1984年，同时进行了剖腹产和输卵管结扎手术. 外科医生收费1150美元.第一次是00美元，第一次是400美元.输卵管结扎手术. 雇主认为输卵管结扎不需要额外收费，并拒绝支付400美元的费用. 此外，经审查，计划署长决定$50.1150美元中的00美元.剖腹产的费用太高了.

争端

雇主是否有责任支付雇员配偶因输卵管结扎而产生的费用, 并让计划管理人应用合理程序来确定超额费用?

各方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员配偶因6月1日手术而产生的全部费用, 1984.

雇主的立场:雇主认为输卵管结扎的费用不值得支付，因为它不会给主要程序增加大量的额外时间或复杂性, 剖腹产.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划(3)(a)规定，外科手术福利是为受益人的护理提供必要的外科手术服务，包括手术和切割程序(包括通常和必要的手术后护理)，以治疗疾病, 受伤, 由医生在医院内或医院外进行的骨折或脱臼. 当手术服务包括必要的大手术(原发性)，医生在原发性手术之外进行手术(附带手术), 附带手术的赔偿金将提供，但费率比医生只做附带手术的正常收费低50%.

第三条. A. (11) (a) 12. 的规定，计划管理人有权决定某项收费是否过高. 在劳工部的豁免下, 受托人有权解决涉及过高费用的争议，只要他们可以确定计划管理人在确定过高费用时是否采用并适用了合理的程序.

讨论

申诉人于6月1日接受了手术, 1984, 在此期间进行了剖腹产和输卵管结扎手术. 外科医生收费1150美元.第一次是00美元，第一次是400美元.00用于附带的或次要的程序. 计划管理人允许支付1,050美元.50美元的剖腹产费用，并拒绝支付输卵管结扎的费用, 采取的立场是，对于不会大大增加初级程序的时间或复杂性的程序，无须付款. 在上诉, 有关剖宫产的超额费用由100美元减至50美元, 但意外的手术再次被拒绝付款.

继发性或附带性手术是指与(i)手术同时进行的手术.e., 在同一操作过程中, 通过相同或不同的切口, (在相同或不同的手术领域)必要的大手术, 如果单独执行, 将提供福利. 输卵管结扎, 与必要的外科手术同时进行的, 剖腹产, 符合雇主福利计划第III条A (3) (A)项下意外手术的定义. 因此, 被告有责任支付因输卵管结扎而产生的费用, 支付率是外科医生单独进行输卵管结扎手术费用的50%.

关于超额收费的拒绝, 计划署长向各皇冠搏彩中心网站的工作人员提供了关于确定1美元中的50美元时所使用的方法的资料,150美元的费用过高，并解释了如何在处理这一争端所涉及的索赔时采用这种方法. 基于这些信息, 看来计划管理人采用了合理的程序来确定超额费用. 因此，被投诉人不负责支付被否认为过度收费的费用.

受托人的意见

受托人认为，雇主没有义务支付被拒绝支付的费用过高的部分. 然而, 雇主负责支付二级(附带)程序的费用，最高可达该程序合理和惯例费用的50%.