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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:84-030 - 1985年8月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. 约旦,
Trustee; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国矿工联合会(“矿工联合会”)1950年福利计划第九条
和信托，并根据美国商务部授予的豁免的权力
劳动，受托人已经审查的事实和情况有关这一争议
根据雇主福利条款为雇员提供健康福利
计划. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
投诉人是被投诉人的雇员，他们认为
被访者目前正在使用80/20健康保险计划，该计划要求员工
在提供服务时向提供者支付所发生医疗费用的20%. 的
申诉人认为，这违反了1984年《官方网站》，该协定规定
第四项具体共同支付($7).50)提供医疗服务.
被投诉人坚称其遵守了1984年《官方网站》. 它的州
虽然它确实采用了80/20的医疗保险计划，这有助于降低成本，但员工
被投诉人向提供者支付的超过$7.共同支付50. 为此，医疗帐单和收据必须提交给计划管理员
报销.
为了支持其立场，被申请人引用了第二十条第10款“解释性”的部分
关于雇主提供的健康计划的说明"其中指出，"在某些情况下，当
员工支付服务或药品费用，账单应与索赔一起提交
请按照索赔单上的说明填写.”
争端
被投诉人提供的80/20健康保险计划是否违反了《官方网站》
煤炭工资协议?
各方立场
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投诉人的立场:被投诉人违反了1984年煤炭工资协议
通过使用80/20健康保险计划.
被告方立场:被告方遵守1984年煤炭工资标准
因为雇员最终只负责支付指定的款项
免赔额和共同支付额.
相关的规定
1984年《官方网站》第20(10)条有关部分规定:
第二十条——健康和退休福利
(10)卫生保健
(g)到办公室看医生的津贴, 医生上门服务, 住院医疗, 到诊所或医院门诊部就诊
医院将被罚款7美元.在下列情况下，每次就诊共付费用为50
在职矿工及其家属每年最高可获得150美元
每个家庭将收取5美元.在这种情况下，每次就诊共付00美元
退休矿工(以及幸存的配偶)和他们的家属，最高可达100万美元
每户每年最高可获一百元.
雇主提供的健康计划解释性说明
现役矿工和他们幸存的配偶和家属，退休人员，他们的
从1974年养老金计划中领取养老金的家属和未亡配偶将会
通过保险公司获得雇主提供的医疗保健. 一个健康
证明参与者在健康计划下享有福利资格的服务卡
应由雇主提供.
理事会健康和退休皇冠搏彩中心网站的受托人应解决任何问题
争议，以确保一致适用的医疗计划条款是相同的
1950年福利计划和信托的福利条款.
根据该计划，需要支付以下共同费用:
在职非矿工在职
处方5美元.每5元00元.00每
药物处方
医生7美元.每5元50元.00每
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收费参观参观
任何家庭在任何一年都不需要支付超过以下共同支付额:
在职非矿工在职
处方
药物50美元.00 $ 50.00
医生
费用150美元.00 $100.00
总额为200美元.00 $150.00
大多数医院、诊所和医生办公室都可以获得索赔表格.
一般来说，只需在授权医院的表格上签字，
诊所或医生为所提供的服务向保险公司开出帐单. 保险
承运商将保留每位参与者及其家属的个人记录，并将通知
共同付款的参与者记入他的账户. 医院、诊所或医生
是否会向参加者收取共付金额，直至达到上限. In
在某些情况下，当员工支付服务或药品费用时，账单应该是
根据索赔表上的说明获取并提交索赔表. If
年共付额已达上限，承运人将汇款至
参加者须支付所有保险福利.
受保药物处方可在药店、诊所和医院配药
处方的办公室.
每位参与者将收到一份“计划概要说明”小册子. 每年
本计划的财务报告将提供给每个参与者.
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1)“雇主”指(煤炭公司).
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(2)“工资协议”指全国烟煤工资
不时修订的1984年协议及任何后续协议
协议.
(4)“雇员”是指为公司从事保密工作的人员
雇主，有资格获得本协议项下的福利.
雇主福利计划第II条A(1)款规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1)在工资生效之日正在为雇主工作*
Agreement; or…
第三条-福利
A. 健康的好处
(8)共同支付
本计划中提供的某些福利应受共同付款的约束
如下所述，此类共同付款应由
受益人. 计划管理人应执行下列程序
被认为是适当的，以实现这些共同支付的意图.
受益人和提供者应提供与本计划类似的信息
管理员可能要求有效地管理这些共同支付，或者
该等受益人或提供者将没有资格获得福利或
本计划项下的付款. 任何支付给供应商的多付款项
超额收取本计划的费用，而不是从
参与人或受益人应通过以下方式偿还给计划管理人
这样的供应商.
为本款第(8)款的目的，工作组应被视为
为第II条A和C(3)款所述的受益人
合格的家属. 非工作小组
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应视为第II条B中所述的受益人。
C(1)、C(2)及E及其合资格受养人.
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*
“积极工作”包括积极工作的雇主雇员
他于1984年9月30日离职，并在离职后两周内重返工作岗位
工资协议的生效日期.
第三条A. (8)雇主福利计划规定:
健康福利的共同支付额确定如下:
利益是否值得
(a)作为外工作组的医生服务$7.50
在A(2)节中所述的病人每次就诊，直到A
与此相关的医生就诊每次最高收费150美元
享有按月期*列明的权益
每个家庭
第A(3)条第(c)段，但仅限非工作小组-
产前及产后检查每次收费$5，最高限额为每12个月收费$100
参观费用除期间*外
每个家庭.
交付，以及(g)至
(m)，第(n)段，住院病人除外
外科手术，第(o)段和A(7)节
段落(F).
(b)处方药和胰岛素，每份处方5美元
如第A(4)节所述，每12个月在医院坐月子后带回家的药品最高可达50美元*
如第A(1)(A)条所述. 每个家庭. 为了这个共同支付利润的目的，如果雇员是在视力，处方或
员工计划(根据补充而制定的)应被视为
与1978年的NBCWA相比，每30天(或分数)减少一个以上
在12个月的供货期内，签约雇主.
段时间*
，共付费用总额
在此期间由员工负责
被计入12个月的最大值.
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*
的 12-month periods shall begin on the following dates: March 27, 1984; March 27, 1985;
1986年3月27日和1987年3月27日.
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讨论
根据1984年《官方网站》第20(10)条，医疗保健福利得到保障
在本协议有效期内，以本协议条款规定的福利水平为准
由1950年福利计划、1974年福利计划和雇主福利计划提供.
本协议第XX (10) (g)条和雇主福利计划第III A(8)条中有详细说明
受益人只需支付5美元的共付额.00 or $7.每次办公室拜访50英镑
电话、住院、门诊或门诊就诊.
计划参与者的理赔程序和义务如下
根据工资协议第XX(10)条进一步定义. 除了规定每次就诊的共付额和每年的最高共付额, 本条款描述了通常的情况
申请索赔的程序是参与者期望直接授权的程序
支付皇冠搏彩中心网站的护理费用，并支付共同支付费用，直到达到最高限额. 的
被申请人在第二十条第(十)款的解释性说明中引用的语言，规定
当员工支付服务或药品费用时，应明确提供
在下列情况下追讨付款的其他方法
通常的方式是行不通的.
向雇员、养恤金领取者及其家属和遗属提供的福利水平
哪些是通过集体谈判确立的，不得单方面改变. 的
受托人的结论是，答辩人使用80/20健康保险计划与
《皇冠搏彩中心》和《官方网站》的规定.
受托人的意见
被投诉人使用80/20健康保险计划与快递不一致
1984年《官方网站》的规定.