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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-081——1986年1月28日

董事会:Joseph Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供足病服务健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员是在职矿工，有资格享受雇主福利计划规定的健康福利. 1985年3月14日，该员工接受了足病医生的诊断和治疗护理. 该足部护理是由雇员的主治医生转诊后获得的, 家庭医生. 雇主拒绝支付与此护理有关的费用.

问题或争议

雇主是否有责任支付雇员因接受门诊足病治疗而产生的费用?

各方立场

雇员职位:雇主负责支付投诉人因其主治医生推荐而接受的足病治疗费用.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员的足部护理费用，因为该计划只提供由足部医生提供的小手术或大手术的保险. 根据雇主, 这些服务是由有执照的医生而不是足病医生提供的吗, 他们会被认为是有保障的.

相关的规定

第三条. A. 《官方网站》第(3)(n)条规定:

(n)初级保健-足科医生服务

由合格的有执照的足病医生进行的小手术提供津贴. 对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨手术除外)和老茧除外.

受保的小手术包括指甲内生手术及治疗扁平足的手术, 堕落的拱门, 弱的脚, 慢性足部疲劳或足部症状.

不提供由有执照的足病医生进行的大外科手术的福利, 除非该手术在医院进行.

Q&81-43州:

根据足病医生服务福利, 下列服务如由合资格持牌足病医生提供，可获津贴:

(1) 小手术

(2) 在获得计划管理人事先批准后在医院进行的大手术.

对脚的日常护理，如修剪指甲, 玉米的处理, 拇囊炎(包膜或骨及其手术除外)和老茧明确排除在外.

问题:

1. 当受益人患有糖尿病时，是否提供常规足部护理福利, 足部周围血管疾病或周围神经病变?

2. 为治疗肌腱炎等问题而提供的非常规足部服务是否提供福利, 跟腱断裂, 还有痛风保险?

3. 诊断性研究(i.e., 由合格的有执照的足病医生开具或进行的实验室检查和x光检查，以配合小手术或非常规足病的治疗?

答:
1, 2, & 3. 是的.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的(3)(n)项提供由足科医生进行的大手术和小手术的保险，但不包括由足科医生提供的足部常规护理.
雇员应其主治医生的要求寻求足病治疗，该主治医生在进行评估时认为该足病医生是最适合处理病人医疗需求的专家.

A皇冠搏彩中心网站的顾问联系了转诊医生，以确定他转诊的依据. 根据雇员的主治医生, 雇员的指甲有真菌感染, 在他转诊给足科医生之前不久，他的脚受了伤, 另外, 有早期甲沟炎(脚趾指甲周围的感染)和蜂窝组织炎吗. 在他看来，这些情况最好由足病医生来处理. 此外，该雇员的主治医生指出，该病人患有慢性阻塞性肺病和心血管疾病，这使他担心这些严重疾病伴随有足部问题.

养恤皇冠搏彩中心网站的顾问审查了本案的现有资料. 在他看来，主治医生的转诊是合理的:问题的性质是非常规的. 此外，他指出，根据Q&A 81-43, 非常规足病服务和诊断研究被视为该计划所涵盖的福利.

受托人的意见

雇主负责提供3月14日提供给雇员的足部护理福利, 1985.