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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-086 - 1986年2月24日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人,; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划条款为牙科服务提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

1978年，雇员三岁的女儿在一次车祸中受伤. 由于这次事故，这孩子的五颗上门牙被打掉了. 事故发生三天后，一位正畸医生的评估表明，在她的恒牙长出来之前，无法确定损伤的程度和由此产生的问题. 当她12岁换上恒牙时，医生建议重新评估. 1985年，当雇员的女儿快12岁时，她被重新评估了. 正畸医生发现了几个牙齿问题, 在他看来, 是车祸造成的. 其中包括变形和变色的上门牙以及一颗缺失的牙齿. Orthodontia and subsequent crown and bridge work were recommended; the orthodontic treatment was begun. 雇主拒绝支付正畸服务的费用，理由是牙科服务不在雇主福利计划范围内.

问题或争议

雇主是否负责为因意外而直接引致的牙科服务提供福利?

各方立场

雇员职位:雇主负责为雇员的女儿因车祸而需要的牙科护理提供福利.

雇主立场:雇主不负责提供牙科服务的福利.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性咬合有关的系带切除术
(舌头领带)
颞下颌关节功能障碍，只有当
医学上必需的，与口腔整形问题有关.
口腔活组织检查
牙科服务的直接结果是
事故

讨论

根据第三条. A. 1984年雇主福利计划的第(3)(e)段, 因事故直接导致所需的牙科服务可获得赔偿. 本案的意外伤害发生在10月1日之前, 1984年保险计划条款的生效日期，该条款涵盖因意外事故而需要的牙科服务. 但是，所涉及的服务是在保险生效日期之后进行的. 有必要推迟对雇员女儿进行牙科和正畸治疗，直到她长出了恒牙，并在医学上可行的情况下尽快提供这些服务.

两个先前的ROD意见与本案有关. 在ROD 57中，雇员于1977年8月眼睛受伤，并于1978年6月将眼睛摘除. 在ROD 316中，雇员于1975年12月伤了腿，并于1980年11月将腿切除. 在每种情况下, 事故发生在3月27日之前, 1978, 雇主福利计划提供伤残福利的生效日期. 受托人在每个案件中的意见都指出，雇主有责任支付肢解赔偿金，因为损失发生在赔偿金生效日期之后. 除了, 该计划不排除治疗既存疾病所需服务的福利. 因此，应根据第3条支付津贴. A. (3) (e)因意外直接引致所需的牙科服务, 前提是, 在这些情况下

事故发生在10月1日之前, 1984, 一旦在医学上可行，就立即提供这些服务.

受托人的意见

雇主负责为雇员的女儿因直接发生事故而需要的牙科服务提供福利.