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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84- 90——1986年6月4日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及雇主福利计划条款下被解雇雇员的健康福利覆盖水平.
背景事实
在被调查者的机密职位工作期间, 申诉人在1月13日可赔偿的矿难中髋部骨折, 1984年，并于当日停止工作. 向皇冠搏彩中心网站提供的信息表明投诉人工作时间超过2天,在被申请人受伤前的连续24个日历月期间内，为其提供000小时的工作时间. 相应的, 答辩人从1月14日起延长了医疗保险, 1984年至1月31日, 1985. 除了, 按照西弗吉尼亚州工人赔偿法的要求, 答辩人将健康福利覆盖范围延长至1月31日以后, 1985, 在此期间，投诉人获得了临时的全部工人补偿福利.
4月4日, 1985, 经确定，申诉人需要进行心脏直视手术，手术定于4月29日进行, 1985. 4月11日, 1985, 西弗吉尼亚州工人赔偿皇冠搏彩中心网站通知申诉人说, 没有进一步的医学证据, 他的临时全部残疾津贴将于4月18日暂停发放, 1985年，他对这些福利的申请将于6月20日截止, 1985. 答辩人收到一份工人赔偿皇冠搏彩中心网站的信件副本. 1985年4月29日，申诉人接受了心脏直视手术. 被告继续提供福利，直到1985年6月6日. 当时，申诉人开始收到被拒绝索赔的通知，表明在发生费用时，他的福利范围尚未生效. 6月20日, 1985年，申诉人写信通知申诉人，自3月28日起，对申诉人及其合格家属的医疗福利已终止, 1985. 6月21日, 1985, 工人赔偿皇冠搏彩中心网站通知申诉人，由于他没有提交医疗证据表明他仍然残疾，无法工作, his
暂时完全残疾津贴的申领现已结束. 答辩人也收到了该信函的副本.
被告已于8月26日声明, 1985年，申诉人在一次健康福利陈述之后找到一名公司代表，提交了几张未付的与他的心脏手术有关的服务账单. At that time it was explained that his health benefits would normally have been terminated after twelve months; 然而, 根据西弗吉尼亚州工人赔偿法, 只要他还在领取临时完全残疾津贴，就不能终止健康福利. 当被告知投诉人的赔偿福利已被终止时, 答辩人的代表告诉他，如果他不能重返工作岗位，他的医生应要求重新发放他的临时完全残疾津贴. 他告诫申诉人，如果他申请并获得永久性部分残疾赔偿，就不能重新审理他关于暂时完全残疾津贴的索赔. 9月9日, 1985, 被投诉人再次通知申诉人，他的医疗福利已于3月28日终止, 1985.
申诉人已于1985年9月指出, 在一名妇女联合会地区代表的安排下，举行了一次会议，与公司代表讨论他的医疗福利问题. 他说，他被告知没有办法扩大他的保险范围. 他是, 然而, 提供了一个转投私人保险的机会，但他拒绝了，因为太贵了.
10月28日, 1985, 投诉人获工人赔偿皇冠搏彩中心网站告知，他已获判8%的永久性部分残疾赔偿，而由于该赔偿, 他提出的暂时完全残疾的要求已经结案.
尽管直到6月10日，员工们才拿到1984年的概要计划说明, 1985, 投诉人表示，他已收到以前的“简要计划说明”的副本.
申诉人提交了与其心脏直视手术同时提供的服务的未付医疗发票，并询问被投诉人是否负责支付这些费用. 虽然答辩人已经支付了截至6月5日的索赔, 1985, 它否认有责任支付剩余的医疗费用, 声明公司履行了雇主福利计划的义务，从1月14日起继续提供保险, 1984年至1月31日, 1985.
争端
被投诉人是否有责任支付申诉人在4月29日进行的心脏直视手术所产生的医疗费用, 1985?
各方立场
投诉人的立场:投诉人问，被投诉人是否有责任支付4月29日进行的心脏直视手术所产生的医疗费用, 1985.
答辩人的立场:答辩人不负责支付有关的医疗费用，因为答辩人已经履行了雇主福利计划规定的义务，从1月14日起继续提供保险, 1984年至1月31日, 1985.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1984年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. 雇主福利计划第(1)及(4)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
第III条规定的福利应提供给下列任何员工:
(1) is actively at work* for the 雇主 on the effective date of the Wage Agreement; or
(4) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.
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*积极工作的雇员包括在9月30日积极工作的雇主雇员, 1984, 并在工资协议生效之日起两周后返回雇主的工作岗位.
第三条A. 雇主福利计划第(10)(b)条规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(10)总则
(b)管理
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力. 理事会保健和退休皇冠搏彩中心网站受托人将解决任何争端, 包括过高的费用纠纷, 确保与1950年福利计划和信托的福利条款相同的计划条款的一致适用.
计划管理人应书面通知每位员工终止福利计划下的延长保险. 该通知应说明福利计划的转换特权和应遵循的登记程序. 未提供该等通知的承保期限不得超过福利计划另有规定的期限.
第三条D. 雇主福利计划的第(1)(a)、(b)、(d)及(3)(b)条规定:
第三条-福利
D. 一般规定
(1)续保
(一)裁员
如果雇员因裁员而停止工作, 健康的延续, 人寿、意外死亡和肢解保险的保险范围如下:
工作小时数
连续24年的雇主
自然月期间立即承保期间
在雇员日期之前 继续
最后的工作 最近工作日期
2000小时以上 月加余额
12个月
500或更多，但少于 月加余额
2000小时 6个月
少于500小时 30天
(b) 残疾
第二条另有规定的除外, 部分C, 雇员因残疾而停止工作, 雇员将有资格继续保持健康, 残疾时的人寿、意外死亡和肢解保险，以(i)有资格领取疾病和意外福利金的期间较长者为准, 或(ii)上述(a)项附表所列期间.
(d) 最大续保范围
在任何情况下，(a)条款的任何组合均不得, (b), (c), 上述(e)或(g)项的结果是，在该月余额加上自最后工作日期起计的12个月后，继续承保.
(3) 转换特权
(b) 健康的好处
当医疗保险终止时, 受益人可以, 在应用程序, 转换, 未经体检, 在保险终止之日起31天内向保险人提出申请的，由保险人签发保险单. 保单类型, 因此，保险范围和保费由保险公司规定的条款和条件决定.
讨论
该计划规定，因残疾而停止工作的雇员将有资格获得疾病和事故福利或根据该计划确定的持续健康福利的较长时间的福利. 在这种情况下, 申诉人持续享受健康福利的时间较长, 持续到1月31日, 1985. 因为被告从1月14日起提供了福利, 1984年至1月31日, 1985, 根据该计划，答辩人不负责支付该期间之后发生的医疗费用.
此外, the Complainant declined the Respondent’s offer of the opportunity to 转换 to individual coverage; therefore, 被申请人已经履行了第三条D款规定的义务. (3)(b).
记录显示, 然而, 根据西弗吉尼亚州工人赔偿法的法定要求，被上诉人继续提供福利. 因为受托人的权力仅限于决定有关参与人在雇主福利计划下获得福利的资格的问题, 本意见不应被解释为涉及投诉人根据国家《皇冠搏彩中心》可能获得的与下岗或残疾雇员健康保险延期有关的任何福利.
受托人的意见
根据雇主福利计划，被投诉人不负责支付团体保险计划终止后所产生的医疗费用.