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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84- 96——1986年7月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据1950年美国联合煤矿工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条，并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供家庭保健服务健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的妻子一直在接受与进行性神经疾病有关的家庭保健服务, 肌萎缩侧索硬化症. 医学治疗包括由家庭保健护士注射维生素B-12以减缓退化过程，并口服药物以稳定患者的钾水平. 家庭保健护士定期抽取血液样本, 定期检测钾和其他化学物质的含量. 这种疾病引起的肌肉无力使她的手臂几乎不能活动, 没有自主的腿部活动, 语速缓慢，口齿不清，呼吸和吞咽困难, 因此需要完全的行动辅助, 个人护理(e).g.(洗澡和穿衣)和喂养.
雇主同意支付1985年3月25日至1985年8月9日期间提供的所有服务费用. 它承认在此期间有些服务被错误地拒绝，并表示将作出适当的调整. 然而, 雇主认为8月9日以后提供的服务, 1985年主要是监禁性质的，只有在进行维生素B12注射和为实验室工作抽血等医疗上必要的护理访问时才提供津贴.
争端
雇主是否负责支付雇员妻子在8月9日后接受家庭健康服务的费用, 1985?
各方立场
雇员职位:雇主负责支付与雇员妻子的家庭保健服务有关的费用，因为这些服务符合第三条的要求. A. (6) (a)雇主福利计划.
雇主职位:雇主负责3月25日起提供的所有服务, 1985年和8月9日, 1985年,但是, 在那之后, 仅用于医疗上必要的护理服务, 比如注射维生素b12和抽取血液样本. 8月9日后提供的其他服务, 1985属于托管性质，因此不在雇主福利计划承保范围内.
相关的规定
第三条. A. (6)雇主福利计划部分规定:
(6)家庭健康服务 & 设备
(a)总则
为家庭保健服务提供福利, 包括由注册护士及家庭健康助理进行护理探访, 以及各种康复疗法, 但须符合以下条件并获得计划管理人的批准.
1. 受益人必须接受医生的治疗.
2. 受益人的医疗状况必须需要熟练的护理, 物理治疗, 或者每60天至少进行一次语言治疗.
3. 医生必须制定一个治疗计划并明确诊断, 受益人的功能限制以及将提供的技术服务的类型和频率.
4. 受益人必须待在家中. 这些服务必须由经过认证的家庭保健机构提供.
(c)熟练护理
当受益人的病情尚未稳定，且医生认为必须由注册护士对受益人进行仔细评估和观察时，作为家庭保健服务，由注册护士提供熟练护理. 计划管理人可要求到受益人家中进行评估访问.
第三条. A(7)部分指出:
(b)物理治疗
在医院进行物理治疗可获得津贴, 熟练的护理设施, 治疗中心, 或在受益人家中. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
(c)言语治疗
如果受益人是中风患者或患有包括动脉瘤破裂在内的疾病，则由合格的持牌语言治疗师提供语言治疗, 脑肿瘤或自闭症，需要特殊的指导来恢复声音和语音的技术, 在字母和单词练习中需要指导，以表达基本需求. 此外，如果有语言障碍的儿童不能在公立学校接受语言治疗，也可由合格的语言治疗师为其提供语言治疗.
第三条. A. (11) (a)部分规定:
(11)一般除外条款
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
8. 监护、康复或休养治疗.
雇主福利计划第三条的导言中指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
讨论
雇主同意从3月25日起支付家庭保健机构为雇员配偶提供的所有家庭保健服务, 1985年至8月9日, 1985, 之后的日期, 根据雇主, 治疗计划中的一些就诊不再符合熟练护理的要求. 因此，这一争端只涉及1985年8月9日以后提供的服务. 因为护理水平可能会根据病人的情况不时改变, 受托人将只处理从8月9日起提供的家庭保健服务, 1985年至3月3日, 1986, 提供有关病人护理和病情资料的最后日期.
根据第三条.A. 雇主福利计划的(6)(a)及(c)项, 福利是为家庭环境中的熟练护理人员提供的. 根据第三条，监护被明确排除在保险范围之外.A. (11) (a) (8).
在一般情况下, 熟练护理被认为包括那些治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，如果要确保患者的安全并达到医学上期望的结果，这些服务必须由持牌护士进行或在其直接监督下进行. 监护是一种较低级别的监护, 包括那些帮助个人满足日常生活活动的服务.E、个人护理、喂奶、如厕等.).
在审查某一具体案件以确定是否应为家庭保健服务提供保险时，皇冠搏彩中心网站组织的做法是考虑:(a)所接受的服务在性质上是技术性的还是托管性的, (b)实际服务是否符合有关福利计划所列明的合理及必要准则. 在上下文中, 雇员的配偶在八月九日之后获得的部分护理服务, 符合第三条关于家庭保健服务的一般规定所规定的标准. A. (6) (a)雇主福利计划. 然而, 并非所有的访问都满足建立熟练护理的医疗必要性的要求, 有些探视显然是拘留性质的.
随本病例提交的记录中包括主治医生的信函，表明患者需要物理治疗, 呼吸治疗, 语言治疗. 物理治疗包括由来访护士和家属进行的被动练习. 呼吸治疗包括由家人进行的练习. 在这两种情况下，医疗专业人员的服务(一).e., a licensed nurse or physical therapist) would be covered when instructing the family how to administer the exercises; however, 在持续的基础上, 这些练习可以由家庭成员进行，因此不被认为是熟练的护理. 根据这个案子的医疗记录, 唯一的语言治疗是在1985年3月进行的两次访问，当时教病人使用语言板进行交流. 雇主的保险公司支付了这两次访问的费用. 在争议期间没有提供言语治疗或支付费用.e.(1985年8月9日至1986年3月3日).
根据这个案子的医疗记录, 由8月9日起的熟练护理人员访视期间所提供的护理, 1985年至3月3日, 1986年包括以下工作:(a)注射维生素B-12, (b)抽取血液样本作化验工作, (c)进行被动的体育锻炼, (d)加强以前给予家庭的有关体育锻炼和日常护理(如个人卫生和喂养)的指示, (e)观察和监测患者的病情. (a)和(b)项被视为熟练护理，因为抽血和注射需要训练有素的医疗专业人员. (c)和(d)项仅在需要探访以向家庭成员提供初步指示时才被视为熟练护理, 并且不会被持续覆盖. 项目(e)只在观察和监测表明极有可能发生重大变化的情况下才列入, 因此需要修改治疗计划. 在这种情况下，患者的病情在六个多月的时间里没有显示出明显的变化. 几个月来，监测的主要方法是进行实验室检查，并由主治医生对这些检查结果进行解释. 熟练的护理人员在本病例中表现出高频率的访问(i.e., 高达每周15小时)似乎不能为医生提供额外的信息，因此对于监测和观察目的来说是不合理和必要的.
8月9日之后, 1985, (a)为直接治疗雇员配偶的疾病而提供的唯一服务，以及(b)只能由持牌护士安全地提供的唯一服务, 肌肉注射维生素B-12和抽血供实验室工作吗. 因此，为这些目的而进行的访问在雇主福利计划范围内. 不包括肌肉注射或抽血的访问本质上是拘留和, 像这样, 是否不受雇主福利计划保障.
受托人的意见
8月9日, 1985年至3月3日, 1986, 雇主负责支付肌肉注射维生素B12和化验抽血所需的熟练护理费用, 但不包括构成监护的护理访问.