受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-156
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-156——1986年12月17日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶曾多次因颞下颌关节功能障碍(TMJ)接受骨科医生的治疗，而他声称这是由她的上颌骨(上颚)先天性缺陷造成的。, 这被称为前喙症. 雇员配偶的症状包括慢性头痛和颈部疼痛, 咀嚼和吞咽困难. 家庭医生表示，先天性缺陷的手术矫正在医学上是必要的，以改善她的颞下颌关节功能障碍，并将她转介给口腔外科医生作进一步评估.

口腔外科医生建议对雇员配偶的骨骼缺陷进行手术矫正，包括对上颌进行切块以使其向前移动，并对下颌进行后侧重新定位以纠正骨骼水平缺陷. 他说雇员的配偶的颞下颌关节问题继发于口腔矫形问题. 雇主拒绝支付矫正手术的费用.

争端

雇主是否负责为雇员配偶的口腔手术提供健康福利?

各方立场

雇员职位:雇主负责为雇员配偶的口腔手术提供医疗保险，因为该手术的目的是纠正TMJ功能障碍.

受托人解决争议意见. 84-156
第二页

雇主的立场:雇主不负责雇员配偶的口腔手术，因为它不属于第三条规定的口腔外科手术. A. (3)(e).

第三条有关规定. A. 1984年雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候

口腔的活组织检查

因事故直接造成的牙科服务. A. (1) (g):

(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有在受益人因已有疾病需要住院并事先获得计划管理人批准的情况下，才可向受益人提供牙科治疗的福利.

讨论

根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 当医学上有必要并与口腔矫形问题相关时，为治疗颞下颌关节功能障碍提供口腔手术的好处. 第三条. A. (1)(g)为第三条所述的口腔外科手术提供住院津贴. A. (3)(e)，但因医疗需要住院. 此外，根据Q&A #81-15(随函附上), 某些牙科和口腔外科手术只有在医院进行，作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于雇主福利计划的承保范围. Q&第81-16条(附在这里)规定了医生的服务, 包括麻醉服务, 是否只适用于治疗本应提供福利的疾病.

受托人解决争议意见. 84-156
第3页

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医疗证据，认为没有提供充分的医疗理由来证明雇员配偶的口腔手术在医学上是必要的，或者先前存在的健康状况不足以满足第三条的要求. A. (1)(g). 或者由口腔外科医生描述的手术可以被认为是治疗其他医疗条件的一部分.

由于提供者未能明确确定雇员配偶的口腔手术是第III条所列的程序之一. A. (3)(e), 或者是由于先前存在符合第三条要求的健康状况造成的. A. (1)(g)或属于其他承保福利的治疗的一部分, 雇员配偶的口腔手术，以纠正其声称的骨骼水平缺陷, 上颌后颌和下颌前颌, 是否不受雇主福利计划保障.

关于雇员的声明，即CNA保险将支付其妻子的正畸治疗和口腔手术的费用, 在Provident成为目前的保险公司之前，CNA是雇主的牙科保险公司. 由于牙科福利是根据煤炭工资协议第XX- a条规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.

受托人的意见

雇主不负责为雇员配偶的口腔手术或治疗其声称的先天性缺陷的住院治疗提供健康保险.