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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-264——1987年3月3日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划为产科服务提供的健康福利水平.
背景事实
雇员受抚养的女儿需要产科服务. 她选择了一个收费1美元的产科和妇科医师团体执业,正常交货300英镑, 包括产前和产后护理. 该组有规定的做法，要求病人在分娩前支付总费用的350美元，除非病人支付这笔费用，否则停止提供服务.
在支付350美元之前，这种情况引起了雇主的注意. 知道这1美元,300美元的费用将超过950美元的最高允许支付服务费用, 雇主认为要求雇员支付350美元的要求是不合理的, 实际上, 提供商规避雇主支付津贴计划的努力，并确保收取的全部金额(1美元),300美元)，其中350美元来自雇员，950美元来自雇主。. 雇主提醒雇员其管理雇主福利计划中保持无害条款的既定程序已传达给所有雇员. 根据这些程序，雇员不得在提供服务之前向提供者付款.
供应商在提供服务前要求雇员付款，试图规避雇主的成本管理计划, 员工被指示向供应商支付所要求的金额，并在供应商提交全部费用之前向雇主提交这些付款的收据. 然后，雇主将偿还其雇员，并从支付给供应商的款项中扣除这些金额. 雇员向供应商支付了350美元. 尽管再次明确告知了保持无害的程序, 雇员没有向雇主提交他支付的350美元现金的收据.
雇员的女儿继续去看提供者，并且正常分娩. 供应商向雇主开出了1美元的账单,300, 雇主向提供者支付了950美元, 雇主认为合理的数额. 随后，雇员向雇主开出350美元的账单，雇主拒绝支付.
争端
雇主是否有责任偿还雇员支付给供应商的部分款项, 如果这种补偿将导致支付超过雇主对服务的最高允许金额, 当雇员没有按照雇主的程序处理过多的费用和潜在的无害情况?
各方立场
雇员的职位:雇主有责任偿还雇员支付给供应商的部分服务费用.
雇主的立场:在这种情况下，雇主不负责向雇员支付福利，因为(1)雇主已经为该特定服务支付了最高允许金额的福利, (2)乙方选择不遵守甲方明确规定的, 公布处理供应商部分付款要求的程序, 这样做的时候, 协助提供方规避雇主成本管理计划的努力.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(g) 2条规定:
雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》(11)(a)部分规定:
除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
12. 过多的费用.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(10)(b)部分规定:
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与试图收取过高服务费用的供应商进行谈判，或为员工提供抗辩. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
根据第三条. A. (10)(b), 雇主有权颁布管理本计划所需的规章制度. 如果合理和有效地传达给员工, 雇主的规则, 包括所有必要的保持无害程序, 对雇员有约束力吗.
在这种情况下, 雇主制定并告知其雇员处理提供者直接向患者索取报酬的情况的程序. 该程序的目的是确定雇主与医疗保健提供者之间在付款金额方面的任何差异，并允许雇主代表雇员与医疗保健提供者进行干预, 从而防止了成本的转移(在这种情况下), 过度收费)，从而使员工免受过度收费拒绝的伤害. 雇员直接向供应商支付部分款项，并且在雇主支付索赔之前未通知雇主其自付款项, 雇主处于(a)向提供方支付账单金额的位置, 达到最大允许量, 然后全额偿还雇员, 导致支付超出第三条承保范围的费用.A. (11)(a) 12 计划的详情; or (b) paying the provider the amount billed, 达到最大允许量, 然后拒绝支付任何额外的服务费用, 包括由雇员垫付的款项. 然后，雇员承担超额费用的负担.
雇主清楚地认识到，当医疗保健提供者直接向雇员要求付款时，可能会规避成本管理方案. 雇主寻求, 表面善意, 通过实施旨在确保账单/付款关系是在雇主和提供商之间的程序，以及确保雇员不参与该关系或在此类情况下被从该关系中除名的程序，来阻止提供商的此类规避行为.
在这种情况下，雇员拒绝遵守雇主的程序, 实际上, 默许医疗保健提供者规避雇主医疗成本管理计划中支付津贴部分的努力. 雇员的行为使雇主无法履行其责任，使雇员免受医疗保健提供者收取过高费用的影响. 按照第三条的要求. A.(10)(g) 2. 计划的详情, 雇主采用的规则旨在使雇员“不受伤害”，即使他预先付款. 作为雇员行为的结果, 提供商能够向雇员收取其超额费用, 雇主没有机会使雇员免受伤害. 因此，本计划不要求雇主赔偿雇员.
受托人的意见
因为雇员没有遵循雇主明确建立和传达的保持无害程序, 雇主不负责向雇员支付福利，作为雇员向提供方直接付款的报销.