受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-268
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一关于向医生诊所就诊提供健康福利的争议的事实和情况, 雇员及其配偶到医院急诊室就诊和接受止痛注射.
背景事实
雇员及其配偶从1985年4月或更早开始接受了大量的镇痛注射. 注射是在医院急诊室就诊和医生办公室就诊期间进行的. 涉及两名医生(以下简称“医生A”和“医生B”).
从1985年4月到1986年7月的16个月期间, 该雇员总共接受了230次注射，其中122次是在急诊室接受的注射, 在A医生的办公室就诊期间有12次, B医生的办公室就诊次数为96次. 雇员的配偶接受了404次注射，其中108次是在急诊室接受的注射, 在A医生的办公室访问中有53次, 和 243 times during office visits with Physician B; the 404 injections were obtained on 320 different days, 因为雇员的配偶在同一天或84个不同的场合进行了两次不同的注射. 注射的药物包括施托尔, 斯塔多尔和菲尼根, 塔尔温和菲尼根, 和, 有时, mepergan. 施托尔、塔尔温和梅珀根有可能诱发药物依赖. 该员工及其配偶还服用了几种口服镇痛剂和镇静剂, 包括达尔丰, 安定, 和酣乐欣. 根据B医生的说法, the 员工’s diagnoses are 偏头痛 和 recurrent back pain associated with an old back injury; the 员工’s spouse’s diagnoses are tension headaches, 偏头痛, 急性焦虑反应. A医生说, 雇员配偶的诊断是肌纤维炎，涉及背部肌肉和“非常强烈的心理覆盖”.”
员工
雇主
84-268——1988年6月7日
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该员工在16个月期间从医师A处获得注射. 除1986年3月开始中断外，雇员的配偶在整个期间也从医生A处获得注射, 当医生停止提供药物时, 并在1986年8月之前结束. 雇员及其配偶也从1985年10月开始一直在B医生处注射.
雇主及其保险公司都试图从这两名医生那里获得医疗记录，以确定注射止痛剂对雇员及其配偶是否构成医学上必要和适当的治疗. A医生在1986年3月做出了回应, 就雇员的配偶而言, 他意识到了注射次数的问题并终止了注射. 医生指出，雇员配偶的抱怨有“非常强烈的心理叠加”, 他曾多次试图说服她去看心理医生，但都没有成功. 医生提交了一份他的办公室记录摘录，说明给雇员配偶注射的药物;, 1986年2月的一次访问记录指出，注射不属于“任何能显著改善病人健康的治疗方案”，而且“不允许再进行常规的注射”.医生A于1986年3月“终止”为雇员配偶的注射，但在1986年8月之前的某个时间恢复注射. 医生B回应了提供医疗记录的请求，提供了简短的摘要，列出了雇员及其配偶的诊断，并说明医生打算继续进行镇痛注射.
雇主随后将案件提交给专业的同行评审组织, 建议进一步评估雇员及其配偶的疼痛相关症状和可能的药物依赖, 还有一个新的治疗方案. 雇主拒绝支付视察办公室的津贴, 急诊室就诊, 镇痛注射.
争端
雇主是否负责支付雇员及其妻子到医生办公室就诊的医疗福利金, 医院急诊室就诊和镇痛注射?
双方立场
员工职位:医生办公室出诊, 医院急诊室护理和镇痛注射都包括在内.
雇主职位:医生办公室来访, 医院急诊室就诊和注射止痛剂不包括在该计划的福利范围内，因为就诊和注射次数过多，构成对服务的不当利用. The 员工 和 his wife were not receiving medical treatment for documented illnesses or injuries; therefore, 雇主福利计划不包括这些服务.
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相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
讨论
根据雇主福利计划第三条的介绍, 承保的服务仅限于医疗上必要的服务, 合理及适当. 雇主拒绝给去看医生的人提供福利, 医院急诊室就诊和注射，理由是这些治疗在医学上既不必要也不适当. 在ROD 81-553(随函附上副本)中，受托人处理了既不确定医疗必要性也不确定治疗是否适当的福利覆盖问题. 在这种情况下, 受托人认为，雇主, 凭借从咨询医师和同行评审组织获得的独立意见, 是否采用了合理的程序，确定所涉服务在医学上不是必要和适当的, 因此没有被覆盖.
在这种情况下，雇主已经从同行评审组织获得了一份独立的意见，表明:(1)办公室访问的频率, 急诊室就诊 和 injections was excessive; (2) the services were unwarranted in light of the documentation provided; 和 (3) because of possible chemical dependence, 应进一步评估患者的症状，并探讨其他治疗方案. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了案件并同意这些结论. He states that both patients have a pain syndrome that is either physical or psychological or a combination of both; there appears to be an over-utilization of services for their syndromes. 基于对本案证据的独立审查, 受托人同意该意见，并得出结论认为，雇主已采用合理的程序，确定所涉服务在医学上既非必要也不适当. 因此, 雇主不负责支付医生诊所就诊的费用,
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雇员及其妻子到医院急诊室就诊和接受注射，但不构成医学上必要和适当的治疗. 因为在这种情况下可能存在化学依赖的问题, 应鼓励雇员及其配偶在第三条规定的限度内寻求适当的治疗. A. (7)(f)计划.
受托人的意见
雇主不负责支付医生诊所就诊的费用, 雇员及其配偶到医院急诊室就诊和接受注射，但不构成医学上必要和适当的治疗.