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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-280——1987年7月8日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划向医生服务提供的健康福利水平.
背景事实
雇员于1986年5月30日从供应商处支付了各种医疗费用. 雇主为所有费用提供福利，但诊断x光和实验室服务的费用除外. 雇主多次要求提供商提供补充资料，以确定被拒绝的服务是否在医疗上是必要的, 但提供商未能向雇主提供管理其雇主福利计划所需的必要信息. 雇员已要求雇主支付未付的医疗费用.
争端
如果供应商未能提供文件证明服务的医疗必要性，雇主是否有责任支付福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付皇冠搏彩中心网站向雇员提供医疗服务的福利.
雇主的立场:雇主不负责向提供商支付福利，因为提供商未能向雇主提供必要的信息，以满足雇主福利计划的合理和习惯准则和医疗必要性规定.
相关的规定
第三条的导言指出:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款第3条所述的计划覆盖范围或资格.
条病. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(3)(o)部分规定:
(o) 初级医疗——杂项
2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.
3. 如果医生证明有医疗需要，则提供体检津贴. “医疗上的必要”是指受益人(i)患有正在接受医生治疗的现有疾病, (ii)年满55岁, (iii)正在接受妇科医生的年度或半年度例行检查，或(iv)正在接受专科医生规定的常规检查，作为该专科医生对医疗状况护理的一部分.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(10)(b)部分规定:
(b) 政府
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
第三条. A. (10)(g) 2. 状态:
2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》(11)(a)部分规定:
除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
12. 过多的费用.
讨论
计划管理人和保险公司已应用其先前实施的保持无害程序. 费用共115美元.在多次尝试与供应商解决问题后，这些问题仍然存在争议. 这些费用发生在1986年5月30日，是一次办公室访问的一部分，费用为365美元.最初提交了100份. 发票上的诊断包括甲状腺功能障碍, 肌肉骨骼疼痛, 呼吸困难伴胸部不适及更年期综合症. 通常与免疫有关的价值70美元的注射没有医疗必要性. 也不清楚是否盆腔检查和乙状结肠镜检查, 为此要付45美元, 是医学上必需的. 只有在医疗上有必要的情况下，如第三条A款所述，本计划才包括这些检查. (3)(o) 2. 和3. 计划管理人要求提供者提供有关注射费用的补充资料, 盆腔检查和乙状结肠镜检查. 5个月后仍未提出正当理由时, 指控被否认为医学上没有必要.
本案的基本问题是，是否向雇主提交了足够的医疗信息，使雇主能够根据该计划作出医疗必要性的确定. 雇主多次要求提供方提供补充信息, 但提供商未能提交所要求的文档. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了所提交的费用，认为没有充分的文件证明其医疗必要性.
第三条. 将承保服务定义为诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在适当的护理水平上提供, 和第三条. A. (11)(a) 12. 不包括雇主福利计划承保范围内的超额费用. 由于缺乏文件证明所涉医疗服务和收费的必要性和合理性, 根据雇主福利计划的规定，雇主拒绝支付这些费用是合理的.
受托人的意见
对于提供商未能向雇主提供必要信息以确定费用是否在雇主福利计划范围内的医疗服务和费用，雇主不负责向提供商支付这些费用. 在与提供方存在争议期间，雇主应继续保护雇员不受损害.