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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-312——1987年9月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员有完全性唇裂和腭裂，在很小的时候就接受了手术治疗. 多年来, 然而, 这种情况导致他的上颌骨部分塌陷。, 这又导致了严重的错牙合, 左颞下颌关节形成两个鼻瘘和继发性疼痛. 鼻瘘管为空气的输送提供了通道, 液体和可能的其他颗粒从雇员的口腔进入鼻子，随后进入肺部. 雇员的医生, 口腔外科医生, 保守治疗这些疾病超过两年，然后确定, 根据雇员的恶化情况, 该手术需要关闭现有的瘘管并建立和重新定位上颌骨以纠正错牙合, 目的:减轻颞下颌关节疼痛，防止鼻瘘复发.

事先申请手术批准时, 雇主于11月6日通知雇员, 1985, 手术前, 在雇主福利计划下可以提供全部的福利用于关闭鼻瘘但上颌部分截骨术的福利用于重建和重新定位上颌必须在雇主牙科计划下提供. 手术于1986年1月21日进行. 雇主支付了瘘管修复和手术相关住院费用, 因为瘘管的修复是由雇主福利计划支付的. 雇员要求全额支付口腔外科医生与上颌截骨术相关的费用.

争端

雇主是否负责支付对雇员进行上颌截骨手术的费用?

双方立场

雇员职位:上颌截骨术是雇主福利计划的一项服务，雇主负责支付其福利.

雇主立场:上颌截骨术不属于本合同第三条规定的口腔外科手术，雇主不负责支付治疗费用. A. (3)(e)雇主福利计划.

相关的规定

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(3)(a)部分规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

Q&81-15州:

主题: 牙科及口腔外科服务

引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (3) (e)款

其他: 1981年合约Q&A #81-16
问题:

下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?

答:

上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.

除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心网站》内.

讨论

第三条. A. (3)雇主福利计划(a)为医疗上必要的外科手术服务提供福利. 第三条. A. (3)(e)指明根据本计划提供福利的有限口腔外科手术. 此外，根据Q&A 81-15, 在医院进行的某些牙科和口腔外科手术，作为治疗疾病或受伤的一部分，在雇主福利计划范围内，否则属于承保福利. Q原则&81-15已被受托人在许多情况下应用于诸如牙髓护理等服务, 下颌骨移植, 龋齿的治疗及上颌截骨术.

雇员的医生说，雇员的完全性腭裂导致他的上颌骨塌陷和, 反过来, 鼻瘘的形成. 计划管理人事先批准并承保该员工的住院和手术，以关闭其两个鼻瘘. The maxillary osteotomy in question was not performed to address temporomandibular joint dysfunction; it was performed to correct the 员工’s nasal fistulae. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了提交的医学证据，认为上颌截骨术在医学上是必要的，以防止鼻瘘的改造. 因为上颌截骨术在这个特殊的病例中是作为治疗鼻瘘的一部分进行的这是一个被覆盖的福利, 这是第三条规定的范围. A. (3)(e)由受托人在Q .中解释&A 81-15，与Q过去的应用一致&A 81-15.

受托人的意见

鉴于本案的特殊情况, 雇主负责支付医生为雇员进行上颌截骨手术所支付的合理和惯常费用.