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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-330——1987年2月4日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

1月24日, 1986, 该雇员到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据医院急诊室的记录, 雇员的情况“不紧急”，他的抱怨是“冷淡的”, 喉咙痛, 耳朵堵塞, 前一天胃也不舒服.这些症状的出现记录是在1986年1月18日.

雇主的保险公司支付医生的评估和治疗费用, 但否认与使用急诊室有关的指控，理由是没有在出现医疗症状后48小时内寻求紧急医疗治疗.

争端

雇主是否负责支付1月24日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1986?

各方立场

雇员的立场:雇员坚持认为，根据1984年《皇冠搏彩中心网站》的条款，在医院门诊部接受医疗服务的福利是欠他的.

受托人解决争议意见. 第2页

答辩人的立场:雇主坚持认为，急诊室服务津贴不包括在内，因为他们不是因急性医疗症状而寻求这种服务.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

根据第三条. A. (2) (a)雇主福利计划, 承保的医疗紧急治疗必须是由于事故或急性医疗症状而进行的. 急诊室记录显示，病人的流感样症状在他获得急诊室服务的6天前首次出现. 记录还表明，该雇员的病情为“非紧急”(而不是“紧急”或“紧急”)。. 没有证据表明该雇员的症状在急诊室就诊前48小时内变得严重.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提供的临床资料，认为症状和临床结果不足以成为紧急医疗的理由. 由于该雇员的症状不是急性的，并且在过去48小时内没有发生表明可能出现急性情况的变化, 急诊室治疗不在保险范围内.

受托人的意见

雇主不负责支付1月24日因雇员的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1986.