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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-332——1987年4月13日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
员工经历了经常性的, 他的下颚剧烈疼痛，被口腔外科医生诊断为下颌萎缩. 这位口腔外科医生于8月27日进行了下颌隆胸手术, 以减轻痛苦, 防止下颌骨病理性骨折，防止下颌骨进一步萎缩.
根据雇主的保险公司, 主治口腔外科医生于8月14日提交了建议进行口腔手术的说明, 1986, 请求事先批准, 在医疗计划中被拒绝了吗. 拒绝是在收到请求后大约7-10天通过电话作出的.
争端
雇主是否负责支付对雇员进行下颌隆胸所产生的费用?
各方立场
员工职位:下颌隆胸符合雇主福利计划要求，由雇主负责. 第二页
Position of the 雇主: Mandibular jaw augmentation is not one of the specific oral surgical procedures covered under the 雇主 Benefit Plan; benefits are therefore not provided.
相关的规定
第三条A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 福利只提供给其中规定的那些口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医师顾问审查了提交的证据，并建议进行的口腔手术不属于第三条所列的程序之一. A. (3)(e).
受托人的意见
雇主不负责为雇员的下颌隆胸提供福利，因为它不是雇主福利计划所涵盖的服务.