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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-352——1987年7月17日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

3月5日, 1986, 雇员的配偶到当地一家医院的急诊室求医. 根据提交的信息, 该雇员的配偶出现感冒症状已近一周. 当轻微的胸痛伴随着感冒症状出现时，她决定去急诊室寻求治疗，“她想到了可能是肺炎。.她没有家庭医生.

急诊室记录显示病人的主诉是“寒战”, 全身疼痛, 喉咙痛和头痛, 上周.“急诊室医生说，病人有持续的轻度喉咙感染症状, 诊断为鼻窦炎. 雇主支付了急诊室医生的服务费用，但拒绝支付急诊室费用.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在3月5日到访的急诊室费用, 1986?

双方立场

雇员职位:急诊室费用应列入承保福利，因为雇员的配偶在她认为需要医生评估的时候寻求治疗.

雇主立场:不包括急诊室费用，因为没有迹象表明在出现急性医疗症状后48小时内进行了紧急治疗.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(a) 紧急医疗和意外案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(i)条规定:

(i) 紧急救治

当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
讨论

第三条. A. (2)(a)和第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(3)款第(i)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内进行的紧急医疗是一项承保福利.

急诊室记录显示，患者的症状与轻微的喉咙感染有关，急诊室医生诊断为鼻窦炎. 尽管雇员的配偶表示，与感冒症状相关的轻微胸痛促使她去了急诊室, 在医生的急诊室记录中没有胸痛的投诉文件, 记录也没有显示雇员的医疗症状在之前48小时内变得严重或发生变化. 急诊室的记录, 而且急诊只持续了15分钟, 表明医生专注于评估配偶对“寒战”的抱怨, 全身疼痛, 喉咙痛, 还有上周的头痛,而不是轻微的胸痛, 一种从未被医疗记录或诸如胸部x光检查证实的症状, 验血或者心电图.

因为患者寻求的急诊室护理不是由急性医学症状的发作引起的，也不属于急诊性质, 雇主不负责支付急诊费用.

受托人的意见

雇主不负责支付因雇员配偶3月5日来访而产生的急诊室费用, 1986.