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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-381——1987年9月30日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供正畸治疗健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员12岁的儿子在1986年3月接受了正畸医生的检查，发现他有骨骼和牙齿错颌，以及上颌和下颌牙齿严重拥挤. 正畸医生建议用牙套治疗, 但是雇员决定不使用括号. 1986年5月, 雇员的儿子在意外中失去上颌中门牙. 两颗撕脱的牙齿被重新种植并固定到位, 雇员的儿子被转介给牙髓医生继续治疗重新种植的牙齿. 然后，在1986年7月，正畸医生给雇员的儿子戴上了牙套. 雇主为被撕脱的牙齿的再植和夹板以及牙髓医生的服务支付了福利, 但却拒绝支付牙套的医疗保险.

争端

雇主是否负责为雇员儿子的正畸治疗提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主负责为雇员的儿子提供健康保险，因为他的牙齿在事故中不稳定，需要戴牙套.

雇主的立场:雇主不负责雇员儿子的正畸治疗，因为这是不包括在雇主福利计划内的牙科服务. 因为支架的契约是在事故发生前建立的, 因为牙套不是治疗撕脱牙的合适方法, 正畸治疗不包括在第III条A中. 1984年计划(3)(e).

相关的规定

第三条A. 1984年雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

第三条. A. 1984年雇主福利计划(11)(a)部分规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

讨论

根据第三条的规定. A. (3)(e), 如果牙科服务是因事故而直接需要，则可作为承保福利. 根据第三条，牙科服务不包括在内. A. (11)(a)19，除非是作为治疗疾病或受伤的一部分，根据C&A 81-15(附副本) . 正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 正畸治疗是, 因此, 雇主福利计划不提供牙科服务和福利, 除非是事故的直接结果，或作为治疗疾病或受伤的一部分，否则是在承保的福利.

治疗雇员儿子的牙髓医生说，不需要牙套来重新种植和稳定两颗撕脱的牙齿, 但是，一旦两颗牙齿稳定下来，牙套可能会被指示重新定位. 正畸医生说雇员的儿子在事故发生前需要矫正牙套, 但事故的结果使正畸治疗复杂化. 皇冠搏彩中心网站的一名医生顾问审查了该案件，并得出结论认为，由于事故，不需要进行正畸治疗. 此外, 医疗顾问总结道, 基于可用的文档, 雇员儿子的正畸治疗的任何部分都不能归因于对被撕掉的牙齿进行必要的医学治疗和重新种植. 因为在事故发生前就确定了对支架的需求, 因为事故只导致两颗牙齿脱落, 其重新安装的费用已由雇主承担, 所提供的正畸治疗属于本计划不包括的牙科服务.

受托人的意见

雇主不负责为雇员儿子的正畸治疗提供健康福利.