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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-396——1987年11月11日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人,; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

该雇员的配偶于10月7日去看了牙科医生, 1985年，主诉慢性面部疼痛. 牙科医生确定她患有严重的下颌骨萎缩，并建议进行口腔手术来纠正这个问题. 牙科医生表示，在提交了一份全面的医疗状况说明后，获得了住院的事先批准, 其中包括动脉高血压和甲状腺功能亢进的病史. 5月1日, 1986, 牙科医生在左右后下颌骨植入了重建骨移植物, 放置下颌骨板钉植入物并重新定位下颌骨神经.

雇主拒绝支付口腔外科医生的费用，因为该手术不属于第三条规定的有限口腔外科手术. A. (3)(e)雇主福利计划. 雇员声称，由于雇员配偶的骨质流失是先天性的，并且事先获得了批准，因此口腔外科手术本应在雇主福利计划范围内. 某些住院津贴由雇主支付，雇员对此没有异议.

手术后，雇员的配偶已装上假牙. 雇主拒绝在其牙科计划下为假牙提供保险. 员工声称手术后需要安装新的假牙, 因此, 它们应该是有保障的福利.

争端

雇主是否负责为雇员配偶的口腔手术和假牙提供健康福利?

双方立场

雇员职位:雇主负责为雇员配偶提供口腔手术和假牙的医疗保险.

雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶的口腔外科医生的费用提供健康保险，因为它不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e)雇主福利计划. 雇主不负责其牙科计划中的假牙保险，因为此类福利仅限于每五年一次，并且福利大约是在两年前提供的.

相关的规定

第三条. A. (11)(a) 19. 1984年雇主福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

19. 牙科服务.

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了牙科医生提交的资料，并建议进行外科手术, 骨移植和植入, 不属于第三条规定的有限程序. A. (3)(e). 此外，根据Q&A 81-15(附副本), 雇主福利计划只支付某些牙科和口腔外科手术的服务费用，这些费用是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，否则属于承保福利. 没有提交任何医疗证据来证实病人的口腔外科手术是作为治疗其他承保的疾病或伤害的一部分进行的. 由于对雇员配偶进行的口腔外科手术不在第III条所列的口腔外科手术范围内. A. (3)(e)并且不是作为对疾病或伤害的必要治疗的一部分进行的，否则该疾病或伤害将属于承保福利, 雇主福利计划不包括专业服务费.

在这种情况下，雇主已经根据确定门诊医院的设置是适当的和必要的，因为雇员的配偶已有的医疗条件，放弃了住院福利的事先批准要求. 因此，某些住院津贴由雇主支付. 雇主同意支付的费用中不包括口腔手术的专业费用.

关于雇员声称其配偶的假牙属于承保福利，第III条. A. (11)雇主福利计划特别不包括本计划下的牙科服务. 此外, 因为牙科福利是根据《皇冠搏彩中心》第XX-A条规定的, 受托人仅有权解决涉及第二十条规定的利益的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.

受托人的意见

雇主不负责为雇员配偶的口腔手术提供健康福利.