受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-402
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-402——1987年10月15日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

一名口腔外科医生确定，该雇员17岁的依赖他人生活的女儿上颌骨和下颌骨严重畸形, 是什么导致了颌骨和颞下颌关节正常功能的限制以及易患退行性关节疾病. 他建议她做矫正口腔整形手术，调整上颚和下颚骨骼，使颌骨和颞下颌关节功能正常. 他报告说，颌骨骨骼错位是一种口腔矫形问题，导致颌骨和关节功能障碍. 他说雇员的女儿需要通过进行上下截骨手术来调整她的下颌, 这个时候进行颞下颌关节手术是不合适的. 他指出，截骨术后可能需要进行颞下颌关节手术，但口腔整形手术可能会纠正关节功能障碍，并完全消除颞下颌关节手术的需要. 雇主拒绝提供口腔整形手术的福利.

争端

雇主是否负责为雇员女儿拟议的截骨手术提供健康福利?

双方立场

雇员职位:雇员询问雇主是否负责为雇员女儿拟议的口腔整形手术提供健康福利.

受托人解决争议意见. 84-402
第二页

雇主的立场:雇主不负责为雇员女儿拟议的截骨术提供健康福利，因为截骨术不属于雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术之一.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了

受托人解决争议意见. 84-402
第3页

由口腔外科医生提交的信息，并已建议，与Q&A 81-88及ROD 84-128(随函附上副本), 建议的口腔手术不属于第三条所涵盖的有限程序. A. (3)颞下颌关节功能障碍方案(e), 即使假设这个条件存在.

此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的某些费用，只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分进行时，才在雇主福利计划中得到支付. 再一次。, 没有任何证据证明这种手术对于治疗其他医疗问题或疾病在医学上是必要的. 口腔外科医生说，病人可能会在未来发展退行性关节疾病. 然而, 在手术被提议的时候, 提供者没有证明存在一种需要进行所考虑的治疗的疾病，也没有证明有资格提供外科手术的专业服务以获得Q项下的保险&A 81-15.

第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明他先前有疾病.

因为提供者未能确定患者建议的口腔手术是a)第III条所列的涵盖口腔外科手术之一. A. (3)(e)或(b)疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 如Q所示&A 81- 15，专业服务费不能.覆盖. 因为没有证据表明他之前有健康问题, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).

受托人的意见

雇主不负责为雇员女儿拟议的上半身和下半身截骨术提供健康福利.