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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-412——1987年12月15日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划为养恤金领取者提供的健康福利水平.
背景事实
投诉人是一名退休人员，其在煤炭行业的最后一份保密签字工作是在被投诉人工作. 申诉人的代表说，被投诉人实施的福利计划没有提供按照1984年《官方网站》("工资协定")制定的雇主福利计划条款规定的健康福利. 申诉人代表提交的资料表明，福利金支付须扣除500美元的主要医疗费用, 之后, 是否可获支付服务费用的80%. 除了, 申诉人的代表还提交了医疗帐单的副本，表明申诉人需要支付12美元.每次上门收费00美元. 申诉人代表认为，这项不符合规定的医疗保险计划违反了1984年《皇冠搏彩中心》.
申诉人的代表还指出，申诉人的一些医疗费用没有全额支付，因为雇主的保险公司认定费用过高. 该代表问，如果确定这些费用实际上不超过有关服务的合理和习惯收费，谁负责支付这些费用. 该代表还询问，如果这些费用确实超出了合理和习惯的费用，由谁负责支付, 如果提供商提起诉讼要求收取此类费用，谁将为投诉人辩护.
争端
被投诉人是否有责任为投诉人及其合资格家属提供雇主福利计划规定水平的健康福利? 除了, 投诉人的代表询问谁负责支付可能超出合理和惯常收费的费用.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供雇主福利计划规定水平的医疗福利.
被投诉人的立场:被投诉人未能对皇冠搏彩中心网站组织工作人员关于其在该争议中的立场的多次通信作出回应.
相关的规定
1984年《官方网站》第20 (c)(3)(i)条有关部分规定:
(c) 1974年计划及信托
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 1974年养恤金计划和信托皇冠搏彩中心网站, 谁的最后一个签署人曾受雇于该雇主. 雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应在本协议有效期内由该雇主按该等计划规定的水平予以保证.
雇主福利计划第I(1)、(2)和(5)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1984年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(5) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划)，其最后的分类签署工作是在雇主, 以本计划第二条B款的规定为准.
第二条乙. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
B. 养老金领取者
根据本办法第三条向养恤金领取人提供的健康津贴和人寿保险如下:
(1) 任何退休金领取者，在
(a) 根据1974年养恤金计划领取养恤金者的最初退休日期;及
(b) 10月1日, 1984, 都有资格作为养老金领取者享受以下的保险, 并受本计划所有其他条款的约束. 尽管本计划第1(5)条对退休金领取人的定义(i)及(ii)另有规定, 在12月5日符合1974年福利计划下领取养老金资格的任何此类养老金领取者, 1977, 都有资格享受这些福利, 受本计划所有其他条文规限.
第三条A. (8)《官方网站》相关部分规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(8) 自付额
本计划中提供的某些福利应受下述共同支付的约束，此类共同支付应由受益人负责. 计划管理人应执行被认为适当的程序，以实现这些共同支付的目的.
健康福利的共同支付额确定如下:
好处 是否值得
(a)作为门诊的医生服务 工作组:7美元.50每
如A部分所述 参观最高可达150美元
(2)和医生在con- 每12个月期间(*
与利益集的连接 家庭.
第四节第(3)段 非工作小组-每人$5
(c)但只适用于事前和事后 参观最高可达$100
如果医生同意，可以进行产前检查 12个月期间(*)
另外收费 家庭.
除费用外
交付和(g)段
通过(m)， (n)段除外
住院手术，第(o)段
以及第A(7)条第(f)段.
(b)处方药和胰岛素; 每份处方或补充5美元
如第A(4)条所述及 每人最多50美元
带回家的药后住院 12个月期间(*)
中所述的禁闭 家庭.
节(1)(A). 注:为此目的
共同支付条款
如果雇员在 处方或补药
雇员计划(建立) 被视为每30天一次
根据1978年NBCWA) (或其部分)供应.
一个以上的签署人
12个月内的雇主
期间(*)，共付总额
由雇员在
该期间应当计算在内
朝向12个月(*)最大值.
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(g)条规定:
(g) 利益说明(EOB)
1. 每一受益人均应收到代表该受益人开具的账单和付款的说明. 是否应因计划管理人认定收费超过合理和惯例收费而拒绝支付服务的全额费用, 上述EOB的副本应送交世界环境保护联盟(国际总部), 注意事项:福利部).
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12个月期间从下列日期开始:3月27日, 1984; March 27, 1985; March 27, 1986年和3月27日, 1987.
2. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
1984年工资协议第20条第(c)(3)(i)款要求每个签署雇主建立并维持雇主福利计划，为其最后签署者分类就业的养老金领取者提供健康和其他非养老金福利. 工资协议规定，在协议有效期内，雇主根据该计划提供的福利应按该计划规定的水平得到保证:因为投诉人是1974年养老金计划的养老金领取者，其最后签署人的分类工作是在被投诉人工作, 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供医疗保险.
第三条. 《官方网站》第(8)款规定了由受益人负责支付的医疗服务和处方费用. 提供给员工的福利水平, 养恤金领取者及其家属和遗属是通过集体谈判确定的，雇主不得单方面加以改变. 答辩人使用不符合规定的健康保险计划不符合1984年《皇冠搏彩中心》和《官方网站》的规定. 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供雇主福利计划规定水平的医疗保险.
根据第三条A款. (10)(g)的雇主福利计划, 计划管理人可决定承保医疗服务的收费是否超过提供该服务地区的合理和习惯收费. 如果承保服务的收费不过高, 雇主负责支付雇主福利计划条款下的费用. 如果某项服务的收费被认定过高, 计划管理人应尝试解决该问题，或在供应商试图收取该费用时为雇员辩护. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员将不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 第三条A. (10)(g)被称为计划的“保持无害”条款.
受托人的意见
被投诉人的医疗保险计划不符合1984年《皇冠搏彩中心》的明确规定. 被投诉人负责为投诉人及其符合条件的家属提供雇主福利计划规定水平的医疗保险. 收费过高或并非医疗所需的服务收费, 第三条“保持无害”的规定. A. 雇主必须遵守计划的第(10)(g)条.