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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-424——1987年12月18日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供鼻部手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶患有中耳炎(一种中耳炎症)并伴有鼓膜穿孔, 鼻中隔明显偏曲，鼻甲骨严重肥大，鼻锥体畸形. 1978年，她做了一次不成功的手术，导致鼻子畸形. In 1984, 在一次车祸中受的伤加重了她用鼻子呼吸的能力.
一只耳朵, 鼻喉科专家认为，为了永久矫正她的耳朵问题, 雇员的配偶首先必须对她的鼻子进行手术，以建立正常的鼻子呼吸. 后来，她不得不接受鼓室成形术来修复鼓膜. 医生进行了鼻中隔外成形术(鼻中隔的外科修复术)。, 部分鼻甲切除术(切除鼻甲的外科手术), 功能性鼻整形术(鼻锥体的功能性重建).
医生说，手术的目的不是为了实现美学矫正，而是为了改善鼻子的功能，为预定的鼓室成形术做准备. 医生认为雇员配偶的外貌没有明显改变. 医生说，他没有收取功能性鼻整形术的费用，因为这是与鼻中隔矫正手术相同的手术.
雇主最初支付了医生的费用，但拒绝支付医院的费用，但现在正试图收回医生的费用，因为雇主说雇员配偶的全部或部分手术本质上是美容手术.
争端
雇主是否负责为雇员配偶进行的鼻手术提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶进行的鼻手术提供福利，因为该手术是医学上必要的.
雇主立场:雇主不负责为雇员配偶进行的鼻手术提供健康福利，因为该手术是出于美容原因进行的.
相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务。.
第三条. A. (3)(a)部分规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(a) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
第三条. A. (3)(p) 9. 状态:
(p) 未涵盖的服务
9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，该计划包括诊断或治疗疾病所必需的服务. 福利根据第三条规定. A. (3)(a)为治疗疾病、损伤、骨折或脱臼而提供的外科手术服务. 但是第三条. A. (3)(p) 9. 特别不包括整形手术服务的福利，除非手术涉及手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果.
养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问的结论是，进行有关鼻部手术是为了修复鼻子意外受伤造成的损伤. 咨询师建议，由于鼻甲严重肿胀和/或鼻中隔偏曲而导致的通过鼻子呼吸困难可以, 在这种情况下, 导致鼻窦和中耳的慢性问题，并且手术报告表明，所获得的任何美容改善都是作为治疗雇员配偶医疗问题的良好外科技术的一部分进行的.
由于雇员配偶的鼻腔手术对于治疗其疾病和意外伤害都是合理和必要的, 医生, 专业费用和住院费属于雇主福利计划的福利.
受托人的意见
雇主负责为雇员配偶进行的鼻手术提供医疗福利.