受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-447
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-447——1988年1月5日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人,; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
该员工的正畸医生诊断该员工患有上颌矢状发育不全, 下颌矢状增生, 上颌骨严重错颌和横向增生. 他将错牙合描述为上颌和下颌骨的严重骨骼III级关系，需要矫正以帮助牙齿正常工作, 延长他们的寿命和改善咀嚼. 他放置了正畸器具，并将员工推荐给口腔外科医生进行正畸手术. 雇员要求事先批准矢状下颌和Leforte I上颌截骨术并内固定以纠正错牙合，但被雇主拒绝.
雇员辩称，正颌手术在医学上是必要的，并且应属于承保福利，因为当他第一次试图获得手术的事先批准时，他是一名在职矿工.
雇主声明，雇员建议的口腔外科手术不属于雇主福利计划所涵盖的有限口腔外科手术. 因此，拟议的口腔手术和与之有关的任何住院费用不包括在福利之内.
雇主进一步表示，尽管有限的口腔外科手术是根据雇主牙科计划的固定费用表支付的, 因为该员工目前处于裁员状态, 他的牙科保险被终止，直到他回到雇主的积极工作中才会恢复.
争端
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第二页
雇主是否负责为口腔外科医生的费用和雇员拟议的口腔手术的住院费提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员拟议的口腔手术提供健康保险，因为这是医学上必要的, 雇员在首次申请事先批准时是一名活跃的矿工.
雇主的立场:雇主不负责提供口腔外科医生的费用和相关的医院费用，因为拟议的手术不属于第三条规定的口腔外科手术之一.A. (3)(e). 雇主不负责根据雇员的牙科计划提供牙科福利，因为雇员目前处于裁员状态，其牙科保险已被终止.
第三条有关规定.A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而需要住院治疗，才可向住院接受牙科治疗的受益人提供津贴, 并事先获得计划管理人的批准.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
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颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了正畸医生和口腔外科医生提交的资料，并建议其中概述的口腔外科手术程序, 矢状下颌和LeForte I上颌截骨内固定, 不属于第三条所涵盖的程序吗. A. (3)(e).
此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的某些费用，只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分进行时，才在雇主福利计划中得到支付. 再一次。, 没有任何证据证明这种手术对于治疗其他医疗问题或疾病在医学上是必要的. The orthodontist described dental problems such as a severe malocclusion and a difficulty with mastication; he did not state that either problem was related to a medical condition which needs to be treated by the surgery in question.
第三条. A. 雇主福利计划(I)(g)规定，如果住院接受的是第三条所列的口腔外科手术之一，则为进行口腔外科手术的医疗必要住院提供福利. A. (3)(e). 该条还规定，在下列情况下提供住院治疗津贴, 由于受益人先前存在的健康状况, 住院接受牙科手术是必要的，并事先得到计划管理人的批准. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了雇员的正畸医生和口腔外科医生提交的资料，没有发现任何证据表明该雇员先前存在需要住院治疗的疾病.
因为对员工进行的口腔外科手术不在第III条所涵盖的手术范围内. A. (3)(e)并且不是作为治疗的一部分进行的, 如Q所述&A 81-15，口腔外科医生的费用不包括在雇主福利计划之内. 此外, 因为雇员先前存在的健康状况并不需要住院治疗, 第三条承保范围. A. (1)(g)雇主福利计划已被正确拒绝.
牙科福利是根据煤矿工资协议第XX-A条规定的. 受托人有权解决仅涉及第二十条规定的福利的争议. 因此，受托人不能处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
受托人解决争议意见. 84-447
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根据雇主福利计划的条款，雇主不负责支付与专业服务或雇员口腔手术住院有关的费用.