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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为医疗服务提供的健康福利水平.

背景事实

员工, 慢性腿部溃疡的非胰岛素依赖型糖尿病患者, 动脉粥样硬化, 高血压和心脏病, 因脚部骨髓炎(一种骨感染)住院. 在他住院44天的过程中, 医院开出了97次化验和48次静脉穿刺(从静脉抽血)的帐单。.

雇主支付了化验费，但拒绝支付静脉穿刺费，声称雇主福利计划中没有明确规定静脉穿刺的福利. 雇主认为静脉穿刺费应作为化验费的一部分.

争端
雇主是否负责支付静脉穿刺服务的费用?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付静脉穿刺费用.

雇主的立场:雇主不负责支付静脉穿刺的费用，因为抽血费用不在本计划的服务范围内;

员工
雇主
84-468——1988年6月28日

受托人解决争议意见. 第2页

此外, 因为医院付了化验费, 静脉穿刺的费用是多余的.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划(1)(a)规定:(1)住院病人福利

(a)半私人房间

当受益人被持牌医生(以下简称“医生”)作为住院病人在认可医院(以下简称“医院”)接受治疗时。, 补助金将用于半私人房间住宿(包括特殊饮食和一般护理)以及医院为诊断和治疗受益人的病情而提供的下述所有医疗必要服务.

医院提供的医疗必要服务包括:

手术室、康复室和其他治疗室
化验和x光检查
诊断或治疗项目和服务
药物和药物(包括带回家的药物，仅限于a

30天供应)放射治疗

化疗
物理治疗
麻醉服务
氧气及其管理
静脉注射及溶液
血液和血浆的管理
如果不能由受益人或代表受益人代替，则为血液

受托人解决争议意见. 第3页

第三条. A. (11)(a) 27. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病所需的合理和必要的服务. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(1)款(a)项规定，为必要的医疗服务提供福利, 包括为住院病人提供化验及诊断服务. 雇主对进行实验室检验的医疗必要性没有异议. 然而, 雇主认为静脉穿刺费用应被视为化验费的一部分，并否认其账单，称其不包括在福利范围内.

皇冠搏彩中心网站的政策是为每项实验室检查的合理费用提供保险，无论静脉穿刺的费用是单独收费还是包含在实验室检查的费用中. 受托人的结论是，计划管理人应对合并服务适用合理标准, 因为两者都在雇主福利计划范围内.

受托人的意见

雇主负责为雇员的静脉穿刺和实验室测试提供健康福利.