受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-476
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-476 - 1987年10月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的儿子有一个不对称的下颌骨，右侧有一个开放的咬. 他不能正常合上下巴，而且在试图咀嚼时，他的颞下颌关节区域疼痛. 雇员儿子的牙科医生将这种情况定性为骨骼问题, 不是牙科的. 牙科医生要求事先批准进行口腔矫正手术(即.e.矢状劈开截骨术)及相关住院治疗.

雇主认为，为矫正雇员儿子骨骼缺陷而建议进行的口腔手术不属于第三条所列的手术范围. A. (3)(e)雇主福利计划. 缔约国还认为，该儿童拟议的手术不属于其他承保福利的治疗的一部分，该儿童先前也没有符合第三条要求的疾病. A. (1)(g)

争端

雇主是否负责提供牙科医生的医疗福利和雇员儿子口腔手术的住院费?

双方立场

雇员的职位:雇主负责为雇员儿子拟议的口腔手术提供健康保险，因为这是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e)雇主福利计划.

受托人解决争议意见. 84-476
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雇主的立场:雇主不负责为雇员儿子的口腔手术提供健康保险，因为它不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)(e), 而且没有证据表明手术是治疗的一部分，否则会有保险. 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为先前存在的健康状况没有按照第III条a款的要求证明. (1)(g)雇主福利计划.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务

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讨论

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)项规定，只有在医学上有必要并与口腔矫形问题有关的情况下，针对颞下颌关节功能障碍的口腔手术治疗才属于承保福利. Q&81-88(附件)指出，矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节是一种涵盖治疗颞下颌关节功能障碍. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了牙科医生提交的资料，并建议拟议的手术是为了纠正正畸问题(开咬)，而不是专门调整颞下颌关节的方向.

此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的情况下才由雇主福利计划支付，而这种疾病或伤害在其他情况下属于保险福利. 没有任何证据证明这种手术在医学上是必要的，以治疗其他承保的疾病或伤害.

第三条. A. 雇主福利计划(I)(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供医疗上必要的住院治疗. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明他先前存在疾病.

由于患者建议的口腔手术不是a)第III条所列的涵盖口腔外科手术之一. A. (3)(e)或(b)疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 不包括专业服务费. 因为该手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g)

受托人的意见

雇主不负责为雇员儿子拟议的口腔手术和住院提供健康福利.