＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____
受托人的意见
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_____
在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-482——1988年1月11日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为护理服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
养老金领取者的配偶大约从1977年起就患有阿尔茨海默病. 1986年10月19日，她住进了一家疗养院，在那里她一直是病人，直到1987年1月31日. 当时, 建议将她安置在养老院，她被安置在一家中级护理机构, 贝尔养老院. 1987年6月, 家属建议将患者转移到另一个护理机构，并试图确定雇主福利计划是否涵盖在熟练护理机构的护理. 5月28日作出口头承诺, 1987年由承运人为病人的护理提供保险. 5月29日的一封信, 1987年被寄给了养老金领取者的侄子，解释说贝尔养老院已被要求将病人的护理记录和护理计划的副本寄给雇主. 6月12日, 1987, 领取养老金者的配偶被转移到一家专业护理机构的中级护理病房. 6月22日, 1987, 承运人告知家属，该计划的管理者事先批准了患者在该机构的住院.
雇主声明，它最初给予病人在一个熟练的护理机构的事先批准. 然而, 当雇主得知养恤金领取者的配偶在中间护理单位接受监护时, 它于6月24日通知了养老金领取者, 1987年，看护不是雇主福利计划所涵盖的福利. 还通知养恤金领取者，将为6月份的护理提供保险, 但此后应该为她的监护作出其他安排. 领取养老金者没有将病人从目前的机构移走.
争端
雇主是否负责支付退休人士的配偶在安老院接受服务的费用?
双方立场
养恤金领取者职位:雇主负责支付养恤金领取者配偶在养老院服务的相关费用.
雇主的立场:雇主不负责支付在护理机构发生的费用，因为领取养老金的配偶的监禁是为了监护，根据雇主福利计划的条款，这是明确排除在保险范围之外的.
相关的规定
第三条. A. (5)雇主福利计划规定:
(5) 熟练护理和延长护理单位
(a) 专业护理机构
经主治医生确定在持牌熟练护理机构*进行禁闭在医学上是必要的, 到无法从医疗保险或其他州或联邦计划中获得福利的程度, 福利包括:
1. 由注册护士提供或在其监督下的熟练护理;
2. 食宿;
3. 物理, 职业, 吸入和言语治疗, 由设施提供或安排的;
4. 医务社会服务;
5. 药物, 免疫接种, 供应, 电器, 以及通常由该机构提供的照顾和治疗住院病人的设备;
6. 医疗服务, 包括实习医生或住院医生在批准的, 医院开办的培训项目, as well as other diagnostic and therapeutic services provided by the hospital; and
7. 通常由熟练护理机构提供的其他保健服务.
＿＿＿＿＿＿＿＿
*专业护理机构仅限于获得联邦医疗保险许可和批准的专业护理机构.
本计划不支付下列护理机构的服务费用:
1. 未经国家法律、法规许可或者批准的;
2. 除非该服务是由持牌护理人员提供或在其直接监督下，并在医生的一般指导下，以达到医学上期望的结果.
除外责任:
电话,T.V., 广播, 游客的食物, 私人房间或私人护理(除非需要维持生命), 监护, 专业护理机构通常不提供的服务.
(b) 延长护理病房
津贴提供长达两周的专门医疗服务和由持证人员在长期护理病房进行的日常治疗. 当医疗需要时, 福利可以提供较长时间, 须经计划管理人批准.
本计划不支付延长护理病房的服务费用，除非, 在医疗保险病人的情况下, 这种延长的护理必须事先得到医疗保险的批准.
除外责任:
1. 医院住院病人不负担的服务、药品或其他物品.
2. 监护.
讨论
根据第三条. A. (5)雇主福利计划, 只有在联邦医疗保险计划批准的有执照的熟练护理机构提供护理，并且患者需要熟练护理，才能为熟练护理提供福利. 特别不包括看管福利.
最初在5月底口头批准，6月书面批准. 然而, 在审查了病人于6月初离开的疗养院提交的医疗报告和护理说明后, 计划管理人发现病人既不需要也没有接受过熟练的护理, 领取养老金的人被告知，保险只在6月份提供.
虽然养恤金领取者的配偶所在的设施是一个熟练的护理设施, she was admitted to and continues to receive care in the intermediate care unit of this facility; she has not received care in a skilled care unit. 在此基础上, 领取退休金者的配偶没有资格领取雇主福利计划下的熟练护理福利. 因此, 雇主不负责为领取退休金者的配偶提供超过一个月的养老院服务.
受托人的意见
雇主不负责报销领取退休金者的配偶在熟练护理机构的中间护理单位接受的监护护理，因为这种治疗不符合第三条的要求. A. (5)(a)及(b)为雇主福利计划下的保障.