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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-484——1988年6月10日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为医疗服务提供的健康福利水平.
背景事实
该雇员接受了一位医生的治疗，这位医生直接向他的病人索要报酬, 而不是向第三方付款人付款. 雇员在提供服务时全额支付了医生的费用，并向雇主的保险公司提交了报销要求. 雇主的保险公司将所提供服务的付款减少到通常和习惯的金额. 雇员主张保险公司应向医生赔偿, 代表雇员, 他支付的超出通常和惯例费用的金额.
雇主声明其已以书面形式告知其雇员，在发生费用时支付账单将放弃其根据雇主福利计划的保持无害条款获得保护的权利. 它提交了一份日期为1985年5月的公司报纸文章副本作为书面通信的证据. 该公司发言人表示, 这份报纸在工作地点分发给所有小时工，并定期向他们通报重要事项.
争端
雇主是否负责从供应商处进行恢复, 代表雇员, 雇员支付的超额费用?
双方立场
员工职位:雇主负责从供应商处恢复, 代表雇员, 雇员在提供服务时支付的超额费用.
雇主立场:雇主不负责向提供方追偿, 代表雇员, 雇员在提供服务时支付的过多费用，因为在支付此类费用时, 雇员放弃了保护其免受过高收费的权利.
相关的规定
第三条. A. (10)(g) 2. 的“雇主福利计划”规定:
雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条. A. 《官方网站》(11)(a)部分规定:
除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
12. 过多的费用.
第三条. A. 《官方网站》第(10)(b)部分规定:
计划管理人有权颁布实施和管理本计划的规章制度, 该等规章制度对与根据本计划领取福利的受益人打交道的所有人员均具有约束力.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(雇主 Benefit Plan)第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与试图收取过高服务费用的供应商进行谈判，或为员工提供抗辩. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不负责与超额费用索赔有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
根据第三条. A. (10)(b), 雇主有权颁布管理本计划所需的规章制度. 如果合理且有效地与员工沟通, 雇主的规则, 包括所有必要的保持无害程序, 对雇员有约束力吗.
在这种情况下, 雇主制定并告知其雇员一项规则，即如果医生在服务时要求全额付款，雇员必须遵守, 他们将没有追索权收取雇主拒绝收取的超额费用. 这种规则的目的是防止成本的转移(在这种情况下), 过度收费), 允许雇主(1)查明雇主与医疗保健提供者之间就付款金额的任何分歧, (2)当提供商的收费被认定为过高时，代表雇员与提供商进行交涉;(3)使雇员免受提供商试图收取此类费用的影响. 虽然该规则的目的没有问题，但必须考虑其合理性. 在提供服务时要求付款是卫生保健提供者之间的一种常见做法. 受益人在需要某一特定提供者的医疗服务时，无权拒绝付款. 在一些农村社区，专业护理提供者的选择并不广泛, 因此，禁止对所有预付款项提供无害保护的规定是不合理的. 受益人第一次遇到提供者要求预先付款的请求, 他支付账单并要求全额报销是合理的. 之后, 建立鼓励员工向接受员工健康卡的提供者寻求护理的程序并非不合理.
受托人的意见
雇主有责任偿还雇员的全部费用. 雇主可与提供方作出适当调整，以确保未支付过多费用.