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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-496——1988年9月14日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗颞下颌关节功能障碍的健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员配偶有颞下颌关节功能障碍(TMJ)，表现为严重头痛, 她的下巴砰砰作响，紧锁，耳朵疼痛, 大白鲨, 脖子和肩膀. 该雇员的配偶被转介给一位口腔外科医生，他为她安装了一个可移动的上颌矫形器，以纠正下颌骨髁突与颞骨之间的差异. 治疗计划包括使用该装置8至10周，然后重新评估患者的病情并确定永久稳定关节的计划.
雇主拒绝支付器具的费用，因为雇员未能事先获得计划管理者对TMJ综合征治疗的批准.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的颞下颌关节功能障碍的治疗提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶颞下颌关节功能障碍的治疗提供医疗保险.
雇主的立场:雇主不负责为雇员配偶的颞下颌关节功能障碍的治疗提供医疗保险，因为她没有事先获得计划管理人的批准.
相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(m)条规定:
(m) 专业护理
如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，则由专家规定或实施的治疗将提供津贴.
Q&第81-88条规定:
主题: 口腔矫形手术
引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (3) (e)和(m)条，以及A (11) (A) 19条
问题:
颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?
答:
不需要，除非治疗涉及:
1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.
如果任何一种治疗是由口腔外科医生进行的, 必须事先获得计划管理人的批准.
治疗T不提供福利.M.J. 其中包括植入假牙吗.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定，针对颞下颌关节功能障碍的口腔手术治疗，只有在医学上有必要且与口腔矫形问题有关时，才属于承保福利. 根据第三条. A. (3)(m), 如果治疗属于专家医疗权限范围内的疾病或伤害，则由专家规定或实施的治疗提供福利.
在这种情况下, 雇员配偶的普通牙医将其转介给口腔外科医生，以评估和治疗其颞下颌关节功能障碍. 在他的评估完成后, 他将她转介给一名口腔外科医生，该医生的执业仅限于治疗颞下颌关节紊乱和颅面疼痛，并为她开了一种矫正外矫形器.
皇冠搏彩中心网站的医疗顾问建议，他认为雇员的配偶确实有颞下颌关节功能障碍，而配戴矫正外部矫形器的规定治疗对治疗其疾病是医学上必要的. 在这种情况下，颞下颌关节治疗不是牙科服务.e. 牙套、矫正咬合的手术等.); rather it is a medically necessary orthopedic service which specifically reorients the temporomandibular joint. 因此, 覆盖范围与身体其他骨骼和关节的治疗是在相同的基础上考虑的. 虽然这里提供的治疗不是口腔外科手术, 使用矫正外矫形器是治疗颞下颌关节功能障碍的一种较为保守的方法. 提供第三条规定的福利符合该计划规定的适当护理水平要求. A. (3)(e)在可以非手术矫正颞下颌关节功能障碍的情况下，使用矫正外矫形器. 因为雇员的配偶曾因其医疗权限范围内的疾病(颞下颌关节功能障碍)接受专科医生的治疗，而且这种治疗在医学上是必要的，而且与口腔矫形问题有关, 符合第三条. A. (3)(e), 专家的服务包括在内, 他开的必要的矫形器具的费用也是如此.
受托人注意到，雇主福利计划本身没有要求事先获得TMJ治疗的批准. 此外, 没有证据表明雇主已将这一要求通知了其参与者. 因此，受托人认为，在这种情况下，雇员不需要事先获得批准.
受托人的意见
雇主负责为雇员配偶颞下颌关节功能障碍的治疗提供健康福利.