受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-508
第1页 ______________________________________________________________________________

对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-508——1988年3月29日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人,; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员说他的配偶在星期五晚上生病了, 3月27日, 1987, 她的症状逐渐恶化. 雇员的配偶于晚上8点45分去了当地一家诊所的急诊室.m., 在星期天晚上, 3月29日, 1987, 他抱怨喉咙痛, 咳嗽, 双耳疼痛, 头痛和全身疼痛. 雇员说，他和他的家人总是在正常办公时间去看医生，但他觉得这次情况紧急, 他的妻子迫不及待地等到第二天才去看医生. 急诊室护士记录的体温是101华氏度.1华氏度，脉搏升高到108度. 急诊室报告显示病人喉咙发红，淋巴结肿大, 被诊断患有咽炎和扁桃体炎, 给予肌肉注射抗生素，出院后继续口服抗生素治疗.

雇主否认收取急诊室费用，称没有证据证明需要在急诊室治疗急性症状.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在3月29日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1987?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员配偶在3月29日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1987年因为医疗上的需要.

受托人解决争议意见. 84-508
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被申请人立场:雇主不负责支付3月29日因雇员配偶的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1987年，因为所提供的护理水平不是对急性医疗症状的治疗.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

根据第三条. A. (2)(a)雇主福利计划, 在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供医疗补助. 雇员的配偶在晚上8点45分去了医院急诊室.m. 在一个星期天的晚上抱怨喉咙痛, 咳嗽, 双耳疼痛, 头痛和全身疼痛. 急诊室报告说，她的体温超过101度，脉搏为108. 医生给她做了检查，给她肌肉注射了抗生素，诊断为咽炎/扁桃体炎.

雇主没有对雇员关于其配偶的症状是在急诊室就诊前48小时内首次出现的说法提出异议. 雇主拒绝支付急诊室费用，称所提供的护理不是为了治疗急性症状. 雇主引用争端决议84-048、84-316和84-352作为其立场的先例. 在上述三个案例中, 受托人确定，急诊室费用不包括在内，因为病人因症状持续时间超过48小时而求医, 此外, 他们的急诊室记录没有证实他们症状的严重程度. 因此, 在这些病例中，没有证据表明对护理的需求是迫切的, 检查医生也没有提供任何信息.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案中提交的记录，认为有必要对出现的症状进行紧急治疗, 实际上提供了什么. 因此, 因为症状出现在就诊后48小时内, 而且因为病人的病情被合理地归类为急性, 在这种特殊情况下提供的紧急医疗由雇主福利计划支付.

受托人的意见

雇主负责支付3月29日因雇员配偶的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1987.