受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-519
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-519——1988年1月28日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

员工的医生和正畸医生将员工推荐给口腔外科医生评估先天性面部骨骼畸形. 口腔外科医生确诊为严重上颌发育不全和下颌骨增生伴严重牙代偿，建议上颌截骨提前, 下颌骨退行和水平截骨颏区退行. 拟议的口腔手术将需要住院大约三到五天，并可能在手术后进行夜间重症监护治疗.

雇主拒绝根据雇主福利计划为拟议的上颌和下颌截骨手术提供福利，因为此类手术不在第III条所涵盖的范围内. A. (3)(e). 雇主还拒绝支付相关住院住院费用，因为雇员先前没有需要住院接受牙科手术的疾病.

争端

雇主是否负责为雇员拟议的口腔手术提供健康福利?

双方立场

雇员职位:雇主负责为雇员拟议的颌面手术提供健康福利，以纠正先天性骨骼畸形.

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雇主的立场:雇主不负责为雇员拟议的截骨手术提供健康福利，因为该手术不属于雇主福利计划所涵盖的口腔外科手术. 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为雇员先前没有符合第三条要求的健康状况. A. (1)(g)计划.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上

口腔的活组织检查

因事故直接导致需要牙科服务

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讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了口腔外科医生提交的资料，认为拟议的口腔手术不属于第三条规定的有限程序. A. (3)(e).

此外，根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的某些费用，只有在医院作为治疗疾病或受伤的一部分进行时，才在雇主福利计划中得到支付. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明拟议的手术在医学上对于治疗其他承保的疾病是必要的.

第三条. A. 雇主福利计划(I)(g)规定，只有在接受第3条所列口腔外科手术的情况下，才提供必要的口腔外科手术住院治疗. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. 养恤皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明先前存在这种疾病.

因为患者建议的口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)以及由于没有证据表明拟议的手术在医学上是治疗属于承保福利的疾病或伤害的必要部分, 雇主福利计划不包括专业服务费. 因为没有证据表明他之前有健康问题, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).

受托人的意见

根据雇主福利计划的条款，雇主不负责支付与专业服务或雇员拟议的口腔手术住院有关的费用.