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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-530——1988年5月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; DoNald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供电动医院病床的福利.
背景事实
雇员的配偶在她出院后租用了一张电动病床两个月, 她是在哪里治疗腰椎退行性关节炎的. 雇员说，他通过电话联系了雇主的保险公司，解释说需要这张床，以便他的妻子可以出院. 雇员表示，承运人通过电话授权他获得该床，并且他理解承运人将支付费用. 承运人随后拒绝支付床的费用.
雇主坚持认为，它从未事先批准雇员租用医院病床. 雇主表示，其承运人的惯例程序是，在一般意义上，对致电确认本计划项下的服务或物品是否可报销的受益人作出回应. 雇主声明，如果没有医疗需要的证明，承运人不同意提供福利. 雇主进一步指出，在这种情况下，电动病床的医疗必要性没有得到证实. 医生开具的病床处方(医疗证明表)直到病床安置在家一个月后才由医生签署，表格表明雇员的配偶在出院时可以走动.
争端
雇主是否负责为雇员的配偶租用电动医院病床提供健康福利?
双方立场
申诉人的立场:雇主负责支付医院电动病床的租金津贴，因为它使雇员的配偶得以出院, 从而避免延长住院时间, 并事先获得雇主保险公司的租赁许可.
答辩人的立场:雇主不负责支付雇员配偶租用医院电动病床的费用，因为这在医学上不是必要的. 雇主未事先批准为雇员的配偶租用电动病床.
相关的规定
第三条. A. 1984年雇主福利计划第(6)(d)条规定:
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买医生认为必要的适合家庭使用的医疗设备.
Q&81-38州:
主题: 医疗设备和用品
引用:修改1950 & 1974年福利计划 & 信托，第三条. 一个节. (6)(d)和(e). (7) (a)及(d)
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 洁具, 以及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(6)(d)规定，在医生确定有医疗需要时，为适合家庭使用的医疗设备提供福利.
Q&81-38州涵盖的设备包括, " (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用."为雇员配偶租用的电动病床符合所有四项标准. 首先，它可以承受重复使用. 第二，医院的电动病床主要和通常用于医疗目的.e.，让卧床不起的病人在必要时重新定位自己. 第三，这张床对没有卧床不起的人是没有用的. 第四, 电动病床可以在没有专业人员的帮助下安全操作，因此适合家庭使用.
虽然一种二甲醚可能符合Q&A 81-38，这是第三条规定的. A. (6) (d)只有在治疗疾病或受伤在医学上是必要的情况下，才适用雇主福利计划. 雇主声明，它提供的保险项目取决于是否满足该计划的医疗必要性条款，不保证保险或同意支付费用，除非有医疗必要性的证明. 雇主有提交DME索赔的流程, 包括由开处方的医生填写的医疗证明表格. 医师必须说明使用二甲醚的医疗必要性. 在这种情况下, 直到将床安置在家中一个月后才签署医疗证明表格, 并指出雇员的配偶在出院时是可以走动的. 因此，病人不是卧床不起，只是需要卧床休息. 没有证据表明医生在出院时安排了一张病床，当然也不是作为出院的条件.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的材料，认为医疗文件没有证明雇员配偶在医疗上需要使用电动病床两个月. 因为没有确定雇员配偶使用电动病床的医疗必要性, 雇主不负责为其租金提供福利.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶租用医院电动病床提供健康福利.