受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-533
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-533——1988年2月25日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划支付私人病房福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶于1987年1月29日至1987年2月13日因肺部手术住院. 手术后，她被送进了重症监护室，然后被送进了一间私人病房. 她的外科医生表示，由于手术的类型，他觉得有必要开一个单独的房间. 他表示，患者在肺部手术后入住私人病房是标准程序.

雇主拒绝支付私人房间的额外费用，因为没有医学证据证明雇员配偶的病情需要她为自己的健康或他人的健康隔离, 按照第三条的要求. A. (1)(c)雇主福利计划. 雇主按半私人费率支付房费. 雇员争辩说，雇主应该支付私人房间的全部费用，因为治疗医生认为这是医学上必要的.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶住院期间私人病房的津贴?

双方立场

雇员的职位:由于雇员配偶的医生要求雇员开单间，雇主负责支付单间的全部费用.

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雇主立场:由于雇员配偶的身体状况不符合第三条规定的包间要求，雇主不负责支付包间的全部费用. A. (1)(c)雇主福利计划.

相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. 雇主福利计划(1)(c)规定:(c)私人房间

被关在单独的房间里, 医院将为半私人房间住宿的最常见费用提供补贴，受益人应负责超出该费用的任何部分，但在以下情况下支付私人房间费用:(i)受益人因自身健康或他人健康需要隔离, 或(ii)医院有半私人或较便宜的住宿，但已被占用，且受益人的病情需要立即住院治疗. 半私人房间价格, 非私人房费, 是否在半私人房间首次可用且受益人的条件允许转移到这些房间之后支付.

第三条. A. (11)(a) 10. 的“雇主福利计划”规定:

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

10. 私人房间禁闭的费用，但平面图中特别说明的除外.

讨论

第三条. A. (1)本计划(c)规定，如果受益人的病情需要为其自身或他人的健康隔离，则提供私人病房津贴, 或者受益人需要立即住院治疗，但由于所有半私人或较便宜的住宿都已住满，只能提供私人房间. 《皇冠搏彩中心网站》第三条的导言规定，由医生规定的程序或护理水平并不意味着在医学上是合理的或必要的，也不意味着在本计划范围内.

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尽管雇员配偶的医生表示，私人病房是必要的，符合术后肺手术患者的标准程序, 没有提供雇员配偶需要私人房间的具体医疗理由. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了案件，认为没有足够的医疗文件证明为雇员配偶提供私人房间的医疗必要性. 因为雇员和医生提供的信息并不能证明雇员的配偶为了自身或他人的健康需要隔离, 或者因为医疗原因需要单独的房间, 雇主不负责支付私人房间的费用.

受托人的意见

雇主不负责支付雇员配偶住院期间的私人房间费用.