受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-559
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
养老金领取者
雇主
84-559——1988年3月16日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
领取养老金者的配偶有严重的上颌骨和下颌骨萎缩, 使她无法充分咀嚼, 导致体重下降和营养不良. 为了恢复她的骨脊防止她的下颌骨骨折, 一名口腔外科医生和整形外科医生将髂骨(髋)骨移植到她的上颌骨和下颌骨，使用整形螺钉作为刚性固定的手段.
雇主拒绝在雇主福利计划下为领取退休金者配偶的口腔手术提供保险，因为上颌和下颌骨的骨移植不在第三条规定的有限口腔外科手术范围内.A. (3)(e). 雇主还声明，退休人员及其家属没有资格享受牙科计划福利.
争端
雇主是否负责为专业服务提供健康福利, 包括麻醉服务, 以及领取退休金者配偶口腔手术的住院费?
双方立场
领取养老金者的职位:雇主负责提供健康福利，根据雇主福利计划为专业服务提供健康福利, 包括麻醉服务, 以及领取退休金者配偶口腔手术的住院费.
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雇主的立场:雇主不负责为退休人员配偶的口腔手术提供健康福利，因为骨移植不属于第三条规定的有限口腔外科手术.A. (3)(e)雇主福利计划. 领取养老金者及其家属没有资格享受牙科计划的福利.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
仅与强直性咬合有关的系带切除术
(舌头领带)
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
牙科服务，直接导致的后果
事故
第三条. A. (11) (a) 19. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项
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(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
第三条. A. (11)(a) 19. 雇主福利计划规定，牙科服务不提供福利. 第三条. A. (3)本计划第(e)条订明可提供福利的有限口腔外科手术. 此外，根据Q&A 81-15(附副本), 某些牙科和口腔外科手术只有在医院进行，作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于雇主福利计划的承保范围.
第三条. A. (1)本计划(g)规定，如果住院是为了接受第三条所列的口腔外科手术，则提供医疗上必要的住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也提供住院住院津贴.
骨移植物可用于外科手术，将来自髋关节等部位的健康骨段植入上颌骨和/或下颌骨的萎缩骨段. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了口腔外科医生提交的资料，认为养恤金领取人配偶的口腔手术不在第三条所列的有限程序之列. A. (3)(e). 咨询人说，所提供的资料不足以证明养恤金领取人的配偶的手术在医学上是必要的，以治疗其他医疗问题或疾病. The physician described problems such as deficient mastication contributing to weight loss; however, 他还没有确定这些问题的治疗只能通过手术来完成. 此外, 没有证据表明先前存在符合第三条规定的住院条件的疾病. A. (1)(g).
因为对养恤金领取者的配偶进行的口腔外科手术不属于第三条所涵盖的手术. A. (3)(e)并且不是作为其他承保福利治疗的一部分进行的, 如Q所示&A 81-15, 专业服务, 包括麻醉服务, 是否不受雇主福利计划保障. 此外, 因为养恤金领取人的配偶住院治疗并非由于先前存在的疾病, 第三条不包括这些费用. A. (1)(g)计划.
由于牙科福利是根据煤炭工资协议第XX- a条规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.
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受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划为领取退休金者配偶的口腔手术或相关住院治疗提供健康福利.