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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
员工
雇主
84-614——1988年6月6日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为酗酒和戒毒康复服务提供健康福利.
背景事实
雇员的配偶自3月13日起在一家医院的酒精和化学品依赖治疗科住院治疗, 1987年至4月24日, 1987. 出院摘要指出，她的主要诊断是酒精依赖综合症，其次诊断为多种药物滥用和抑郁症并发症. 雇员声称在他的配偶进入该项目之前, 他和医院计费部门的一名代表分别打电话给计划管理员，询问住院的保险范围. 他声称，他们两人都被告知，住院费将由雇主全额支付. The 员工 claims that the 雇主 advised the representative of the hospital billing department that benefits would be provided for 7 days of inpatient treatment for alcoholism and drug abuse; the hospital would need to bill for an additional medical problem, 比如压力和抑郁, 以便雇主提供额外的福利.
雇员的妻子说，抑郁和压力导致她酗酒. 她还说，经过几周的治疗后，一位精神病医生对她进行了评估，并开始治疗她的抑郁症. 她认为，医院错误地向保险公司收取了治疗酗酒和滥用药物的费用，并且医院拒绝将该账单作为治疗压力和抑郁症的费用重新提交.
雇主最初支付了雇员配偶的全部住院费用, 减去个人物品. 在对索赔的例行审计中，委员会确定根据第三条. A. (1)(f)计划, 为酒精解毒而住院治疗的病人津贴限于7个日历日. 基于“酒精依赖”的诊断, 多重药物依赖,"医院账单上写的, 雇主拒绝为雇员的配偶提供福利
受托人解决争议意见. 84-614
第二页
超过计划规定的7个日历日的住院治疗. 雇主要求医院退还被拒绝的金额，并得到了医院的退款.
争端
雇主是否有责任支付雇员配偶在3月19日以后住院戒酒和戒毒治疗的费用, 1987?
双方立场
乙方职位:乙方配偶3月19日以后的住院费用由甲方承担, 1987, 因为除了酗酒和吸毒，她还在接受抑郁症和压力治疗.
聘方立场:聘方不负责支付3月19日以后的住院费用, 1987, 因为第三条. A. (1)雇主福利计划(f)将提供酗酒或滥用药物住院治疗的健康福利限制为7个日历日.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(e)及(f)条规定:
(1)住院病人津贴(e)精神疾病
对于因精神疾病而被有执照的精神病医生限制在医院的受益人，可提供最多30天的津贴. 当医疗需要时, 患有急性(短期)精神疾病的住院治疗最多可延长30天, 每一次急性疾病. (2年内因精神疾病被监禁90天以上, (从住院第一天算起, (即使分娩的第一天发生在先前的工资协议期间)在本计划中被视为慢性(长期)精神问题，本计划不提供住院治疗福利)。.
(f)酗酒和滥用药物
为需要医院紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供津贴. 这种治疗以每名住院病人7个日历日为限.
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在戒毒或药物滥用紧急治疗后需要治疗医疗或精神状况的, 福利可根据本计划的其他条款提供，并受该等条款的任何要求或限制的约束.
见第(7)(f)段，了解与酗酒和药物滥用治疗有关的其他服务.
第三条. A. (7)(f)雇主福利计划规定:(7)其他福利
(f)门诊心理健康、酗酒和吸毒
福利包括:
心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或药物康复方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.
不提供下列福利:
第三条. A. (1)雇主福利计划(f)为需要紧急戒毒治疗酗酒或吸毒紧急治疗的受益人提供每次入院最多7个日历日的住院治疗津贴. 如果在解毒后需要进行医疗或精神治疗, 可根据本计划的其他条款支付福利. 第三条. A. 雇主福利计划(1)(e)为因精神疾病而受限制的受益人提供住院治疗福利. 此外，第三条. A. (7)雇主福利计划(f)为酗酒或滥用药物的门诊治疗提供福利.
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第4页
该雇员的配偶在酒精和化学品依赖治疗(ACT)住院治疗42天，以治疗酒精和药物依赖. 雇主支付了治疗前7天的费用, 但拒绝支付剩余的住院费用. 尽管雇员的配偶辩称，她的住院费用应全额支付，因为她接受了压力和抑郁症治疗, 没有证据表明, 解毒后, 她需要住院治疗精神疾病, 可根据第三条提供的福利. A. (1)(e). 而, 向雇员配偶提供的治疗是为酒精/化学品依赖患者设计的，基于包括医疗解毒在内的多学科方法, 个别咨询, 戒酒互助会, 精神病学评估与治疗, 物理治疗, 娱乐治疗和其他服务. 此外, 因为这种治疗是在住院病人(而不是门诊病人)中进行的, 雇主不负责提供第三条规定的健康福利. A. (7)(f). 因为该雇员的配偶因治疗酒精和药物依赖而接受住院治疗, 雇主不负责提供雇员配偶自3月13日起住院治疗费用以外的住院治疗费用, 1987年至3月19日, 1987, 符合第三条的规定. A. (1)(f)计划.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶因酒精和药物依赖而住院治疗提供任何额外福利.