受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-617
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

11月22日, 1987, 雇员的配偶在流动护理中心的急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据医院急诊室的记录, 雇员的配偶抱怨左耳疼痛, 耳鸣, 由于咳嗽和喉咙痛而胸闷. 这些症状的出现记录是在急诊室就诊前4天. 雇员的配偶被诊断患有鼻窦炎. 雇主否认有关使用急诊室的指控，理由是没有在出现医疗症状后48小时内寻求紧急医疗.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在11月22日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1987?

双方立场

雇员职位:雇主负责支付雇员配偶在11月22日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1987年，因为这种治疗在医学上是必要的.

员工
雇主
84-617——1988年5月10日

受托人解决争议意见. 84-617
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雇主立场:雇主不负责支付急诊费用，因为在出现急性医学症状后48小时内没有进行治疗.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条. A. (3)雇主福利计划(i)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(i)紧急治疗

当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

根据第三条. A. (2)(a)和第三条. A. (3)(i)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供紧急医疗，则提供医疗补助. 急诊室记录显示，雇员配偶的症状是在她寻求急诊室服务之日的四天前出现的. 没有证据表明雇员配偶的症状在急诊室就诊前48小时内变得严重或有所改变. 因为雇员的配偶在出现急性医疗症状后48小时内未寻求治疗, 雇主不负责支付因雇员配偶在11月22日接受评估和治疗而产生的急诊室费用, 1987.

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受托人在7月29日注意到这一点, 1987, 该雇员的受抚养女儿在流动护理中心因哮喘寻求医疗评估和治疗. 最初, 雇主拒绝支付参观的福利，但后来提供了保险. 因此, 尽管提交的争议提到了7月份被拒绝的服务, 这项服务是没有争议的.

受托人的意见

雇主不负责支付因雇员配偶在11月22日接受评估和治疗而产生的急诊室费用, 1987.