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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-628——1988年7月26日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供视野测试福利的争议的事实和情况.

背景事实

1月5日, 1987, 眼科医生为退休老人及其配偶进行眼科检查和视野测试，以确定他们是否因青光眼和暗斑(视野中的盲点)而丧失周边视力。. 养老金领取者的配偶左眼失明，右眼血管瘤(由血管组成的肿瘤)接受了激光治疗, 也。. 眼科医生说，视野测试也是必要的，以跟踪血管瘤治疗的有效性. 计算机fieldmaster101用于进行视野测试.

雇主为视力检查提供了补贴，但拒绝支付视野测试的费用，称雇主福利计划不为视力检查以外的视野测试提供补贴. 雇主还认为，养恤金领取者及其配偶在医学上没有必要进行这种检查.

争端

雇主是否负责为领取退休金者及其配偶的视野测试提供福利?

双方立场

养恤金领取者的职位:雇主负责为养恤金领取者及其配偶的视野测试提供福利，因为这是治疗青光眼的医学需要.

雇主的立场:雇主不负责为养恤金领取者及其配偶的视野测试提供福利，因为雇主福利计划中没有为其提供福利，也没有医疗上的必要.
相关的规定

第三条. A. (3)(o) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(c) 初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

1981年合约Q&A #81-65指出:

主题: 视力保健

参考资料:1950年和1974年修订的福利计划和信托, 第三条, 第A(1)条, (2), (3), (4), (8), (9), (11) (a) 22

问题:

1. 在本计划下，眼部护理可获得哪些福利, 除第A(90)条规定的常规眼部护理外, 视力保健计划?

2. 医生为治疗眼部疾病或损伤所开的药物是否提供福利?

答:

1. 提供以下福利:

o 眼科检查(但不包括屈光)以及由于手术导致的屈光不正而需要的矫正眼镜或隐形眼镜的全部费用.

o 眼科手术及其他眼科疾病和损伤的治疗

o 眼科专家的护理

o 第III条第(11)款规定的眼科手术患者更换镜片或眼镜.

2. 是的, 但只适用于那些联邦或州法律规定需要处方并由持牌药剂师配药的药物. 这些药品需共同支付.

用于眼科检查的药物被认为是检查费用的一部分.

根据第(9)(c) 3条，与视力保健计划相关的处方药物特别排除在保险范围之外.

讨论

根据第三条. A. (3)(o) 2., 在医疗上必要时，为失明检查和其他筛查和诊断程序提供福利. Q&第81-65条规定，眼科手术和其他眼部疾病和损伤的治疗提供福利.

退休人员的医生对退休人员及其配偶进行了精确的视野测试，以确定治疗他们的青光眼和退休人员配偶的血管瘤的有效性. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这一案件，并建议说，由于他们患有青光眼和养恤金领取者配偶的血管瘤，除了常规眼科检查外，视野测试在医学上是必要的. 因为视野测试在医学上是治疗眼疾的必要条件, 它是雇主福利计划下的一项涵盖福利.

受托人的意见

雇主负责为养恤金领取者及其配偶提供视力测试的健康津贴.