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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-639——1988年7月26日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供结肠镜检查健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶的医生在她34岁时将她转介给胃肠科医生，因为雇员配偶的母亲在50岁之前患上了结肠癌. 胃肠病学家建议有癌症家族史的患者在35岁左右进行结肠镜检查. 9月25日, 1987, 雇员配偶在医院门诊部接受结肠镜检查.

雇主全额支付了结肠镜检查的医院设施费用. 雇主拒绝接受胃肠科医生的专业收费，理由是雇员的配偶没有任何疾病投诉或症状来证明该程序是合理的，因此没有获得雇主福利计划所要求的疾病诊断或治疗服务.

争端

雇主是否负责支付雇员配偶在9月25日进行结肠镜检查的医生费用, 1987?

双方立场

雇员职位:由于雇员配偶有结肠癌家族史，雇主负责支付雇员配偶结肠镜检查的医生费用.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员配偶的结肠镜检查的医生费用，因为雇员配偶没有任何疾病或症状来证明该程序是合理的.

相关的规定

第三条. A. (3) (o) 2. 的“雇主福利计划”规定:

(o) 初级医疗——杂项

2. 为免疫接种提供福利, 过敏脱敏注射, 巴氏涂片, 筛查高血压和糖尿病, 癌症检查, 失明, 耳聋, 以及其他必要的筛查和诊断程序.

讨论

第三条. A. (3)(o) 2. 雇主福利计划在医疗需要时为癌症检查提供福利. 雇员配偶的胃肠病学医生对她进行了癌症筛查结肠镜检查，因为她的母亲在50岁之前患上了结肠癌. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的文件，并建议，鉴于雇员的配偶在年轻时有强烈的转移性结肠癌家族史，结肠镜检查在医学上是必要的. 因为雇员配偶的结肠镜检查是针对癌症的医学指示检查, 医生提供的与手术相关的专业服务属于保险范围.

受托人的意见

雇主负责支付雇员配偶9月25日结肠镜检查的医生费用, 1987.