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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-702 - 1990年10月31日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，涉及在雇主福利计划条款下实施保持无害程序.
背景事实
该雇员的配偶于4月2日入院, 1987年4月3日接受手术前的评估和治疗, 1987. 雇主的保险公司拒绝赔偿205美元.雇员配偶住院的住宿费和食宿费的100美元. 在7月13日的信中, 1987, 航空公司通知该员工住院时间为4月2日至4月3日, 1987年在医疗上没有必要，他的福利计划不包括医疗上没有必要的服务的福利. 8月26日, 1987, 雇员收到医院的一封信，信中说他已经支付了205美元.10天内没有收到00的余额, 他的账户将由律师或代理机构代收. 雇员说，他开始每月支付25美元.去医院以避免这种行为.
9月15日, 1987, the treating physician submitted additional information to the insurance carrier; however, 在查看了这些信息和医院记录之后, 该航空公司坚持拒绝支付205美元.1987年9月23日的收费是100美元. 10月23日, 1987, 雇员提出了争议解决请求(ROD)，质疑雇主是否有责任支付205美元.或雇主是否必须使雇员免受提供商试图收取争议费用的伤害.
在其对ROD的回应中, 雇主坚持认为术前住院治疗是不必要的，而且, 因此, 根据雇主福利计划的条款不应支付福利. 雇主也承认其有责任根据雇主福利计划的条款使雇员免受伤害, 但表示无法在本案中使雇员免受伤害，因为雇员在其配偶于4月2日入院时签署了一项协议, 1987年，法律约束他支付与她住院有关的所有费用. 在他们5月24日发布的决定中, 1988(见ROD 84-531), 附上副本), 受托人的结论是，因为拒绝提供服务是因为在医学上没有必要，而且雇员签署的协议通常是不可执行的, 雇主福利计划要求雇主实施其保持无害程序. 雇员的代表现在要求雇主赔偿雇员的205美元.他给医院付了100万美元.
雇主拒绝赔偿, 指出这种行动将导致支付不必要的医疗费用，这与该计划中保持无害和费用控制条款的意图相矛盾. 雇主认为，雇员支付了205美元.00, 排除了保险承运人实施其保持无害程序，并就针对雇员采取的任何法律行动进行谈判或辩护.
雇主声明，当承运人拒绝支付过高费用或医疗上不需要的服务时, 如果供应商试图收取费用，建议员工联系运营商寻求帮助. 然后，承运人将指示雇员填写一份成本控制削减(“CCR”)表格，授权雇主与提供商谈判或在法庭上为雇员辩护. 雇主声明雇员已被告知不必支付此类费用.
争端
雇主是否需要偿还雇员的205元.他为医疗上不需要的服务向提供者支付的00美元费用?
双方立场
雇员的立场:雇主本应使雇员免受提供商试图收取205美元的伤害.医疗上不需要的服务，收费00美元. 由于雇主没有使雇员免受伤害，雇员支付了205美元.那笔钱应该报销.
雇主的立场:雇主的保险公司被排除在协商解决方案或在法律诉讼中为雇员辩护，因为雇员支付了205美元.00美元的费用给供应商. 此外，雇主不需要偿还雇员的205美元.由于收费是针对医疗上不需要的服务，因此向提供者支付了800美元, 像这样, 不包括在雇主福利计划内. 支付这种费用将与雇主福利计划的成本控制条款的意图相矛盾.
相关的规定
第三条. A. (10)(g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(10) 一般规定
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心》规定，计划管理人应尝试与试图收取过高费用或对医疗上不必要的服务收取费用的供应商进行谈判，或保护雇员免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用. 这被称为该计划的“保持无害”条款. 在这种情况下的问题是雇主是否需要偿还雇员的205美元.在雇主确定费用是用于医疗上不需要的服务后，由雇员支付的100美元费用, 但没有启动其无害程序.
雇主声明:, 当指控被认为过分或医学上没有必要时, 如果供应商试图收取费用，建议其雇员联系其保险公司寻求帮助，并建议他们不要支付被拒绝的费用. 然而，没有迹象表明雇员在这种情况下被告知如此. 当有关的要求被拒绝时, 承运人于7月13日发了一封解释信, 仅表明不支付医疗上必要的服务的福利，任何重新考虑的请求应包括有关医疗必要性的额外信息. 在雇员配偶的医生提供补充资料后, 雇员收到一封日期为9月23日的信, 1987年从航空公司发出，表明拒绝支付食宿费用. 这两封信和原始EOB都没有表明，如果供应商试图收取被拒绝的金额，员工应该联系承运人请求协助. 因此, 没有文件表明雇主在此情况下实施了保持无害程序. 事实上, 在雇员提交了先前的ROD，声称被拒绝的费用应该被支付之后, 雇主坚持否认，并进一步拒绝使雇员免受伤害，因为雇员在其配偶入院时签署了一项协议，支付与她住院有关的所有费用. 在这种情况下, 雇员有理由, 收到催收通知的, 安排按月分期支付有争议的费用.
受托人在ROD 88-105中解决了类似的争议(附件中的副本). 在那个决定中, 受托人的结论是，在雇主以雇员签署了一份附则合同为由拒绝执行其保持无害程序后，雇员支付的费用应得到补偿. 在这种情况下，雇主以同样的理由拒绝执行其保持无害程序. 除了, 在这种情况下，雇员支付的费用似乎不是为了规避雇主的保持无害程序，因为没有迹象表明该程序, 如雇主所述, 都付诸实施了. 就像之前的案例一样, 没有证据表明雇主的保持无害程序在该特定情况下得到了适当的实施, 受托人的结论是雇员应得到205美元的补偿.在雇主未能使他免受伤害后支付的100美元.
受托人的意见
在这里的特殊情况下, 如ROD 88-105的类似情况, 雇主必须偿还雇员的205美元.在雇主未能使他免受伤害后支付的100美元.