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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号.

在再保险

员工
雇主
84-713 - 1990年8月22日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国矿工联合会(“UMWA”)1960年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划条款提供急诊室保健福利的争议的事实和情况.

背景事实

2月9日, 1987, 该雇员的配偶到医院急诊室求医，抱怨当天早些时候做了牙科手术(根管手术)，导致头痛和左牙龈向左耳放射疼痛. 急诊室的医生给她口服止痛药，并建议她早上去看牙医. 雇主否认有关使用急诊室的指控.

争端

雇主是否需要支付雇员配偶在2月9日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1987?

双方立场

员工职位:2月9日因员工配偶的评估和治疗而产生的急诊室费用由雇主支付, 1987年，因为服务是按照雇主福利计划的条款提供的.

受托人解决争议意见. 第2页

雇主立场:2月9日因雇员配偶评估治疗而产生的急诊室费用，雇主不承担, 1987年，雇员的配偶因牙科手术而感到疼痛, 和牙科服务被明确排除在雇主福利计划的承保范围之外.

有关规定. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

雇主拒绝支付急诊室费用，理由是牙科服务不在雇主福利计划范围内. 雇员的配偶在访视前确实做过牙科手术. 由于牙科手术引起疼痛，她去了急诊室. The dispute here is not whether the dental work is covered under the Plan; rather, 待决定的问题是该计划是否包括急诊室就诊.

根据第三条. A. (2)(a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供紧急医疗，则提供医疗补助.

这是2月9日急诊室的医院记录, 1987年表明，雇员的配偶因当天早些时候做的牙科手术而感到疼痛. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了急诊室就诊记录，认为没有证据表明病人的症状严重到需要去急诊室就诊. 因为在本案例中提供的急诊室护理不是由需要紧急医疗治疗的急性医学症状引起的, 受托人认为雇主无须支付急诊室费用.

受托人的意见

雇主无需支付2月9日因雇员配偶的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1987.