______________________________________________________________________________
受托人的意见
______________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1988年8月30日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付用于治疗斑秃的处方药Kenalog-10的健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员配偶于12月29日去皮肤科就诊, 1987年和1月29日, 1988年，因治疗斑秃(一种自身免疫性疾病，导致局部斑块的头发突然脱落，伴有很少或没有炎症). 在第一次就诊时，医生治疗了头皮上一个面积为5 x 6 cm的斑秃区域和三个面积为1 x 1 cm的区域, 1.第二次就诊时，多次局部注射曲安奈德混悬液(品牌:Kenalog-10)，分别为4 × 1 cm和2 × 2 cm, 一个皮质类固醇. 他说斑秃不是一种美容疾病，而是一种可以治疗的疾病. 医生说雇员配偶的头发在治疗区域长回来了.
雇主否认了医生出诊和治疗的费用，因为局部注射类固醇治疗斑秃是实验性的. 雇主进一步指出，医学界普遍不接受这种注射，认为这是一种证明有价值或有用的治疗方法.
争端
雇主是否有责任为雇员的配偶提供治疗斑秃的福利，即局部注射凯纳洛-10?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶的斑秃提供治疗，通过斑秃内注射Kenalog-10，因为这是治疗其疾病所必需的.
雇主立场:雇主不负责为雇员配偶斑秃的局部注射Kenalog-10治疗提供福利，因为这种治疗是实验性的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(h)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(h) 家庭、诊所和办公室访问
福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.
第三条. A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划(3)(h)为在医生办公室为受益人治疗疾病或受伤而提供的服务提供福利, 如果由医生提供. 雇主福利计划第三条的导言将承保的服务限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务是在适当的护理水平上提供的，或在计划中另有规定. 导言进一步指出，不合理和不必要的服务应包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 此外，第三条. A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利.
雇主已声明，雇员配偶提供的服务不包括在本计划的福利范围内，因为通过局部注射类固醇治疗斑秃是实验性的，并没有被医学界普遍接受为一种已证实有价值或有用的治疗方法.
美国皮肤病学会, 由委员会认证的皮肤科医生组成的医学专业协会是皮肤病诊断和治疗方面公认的权威. 该学院将皇冠搏彩中心网站会的工作人员介绍给一位皮肤科医生和临床教授，他是该学院治疗斑秃的专家之一. 医生建议病灶内注射皮质类固醇是医学界公认的治疗斑秃的方法, 疾病过程. 医生进一步表示，这种治疗既不是实验性的，也不是美容性的, 因为这是一种正在治疗的皮肤病，而不是脱发.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问也审查了这一病例，并同意斑秃是一种公认的皮肤病，会导致斑秃，通过适当的医疗干预是可以逆转的. 他还说，为雇员的配偶提供的治疗在医学上是必要的，并且在病灶内注射类固醇, 如本例所示, 是一个标准, 接受和批准治疗斑秃.
因为雇员的配偶因一种公认的疾病接受了医生的治疗, 而且这种治疗不被认为是实验性的, 雇主负责提供这种待遇的福利, 符合第三条. A. (3)(h)计划.
受托人的意见
雇主负责为雇员配偶斑秃的局部注射Kenalog-10治疗提供福利.