受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-021
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
88-021 - 1988年12月12日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部的例外授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名正畸医生诊断该雇员受抚养的女儿患有严重的第II类, 双上颌前突错颌. 他认为错牙合是一种发育畸形，本质上是骨骼和牙齿的畸形. 正畸医生将雇员的女儿转介给口腔外科医生，口腔外科医生称严重的开咬畸形影响了她咀嚼食物的能力, 她有严重的颞下颌关节功能障碍. 正畸医生使用牙套为雇员女儿的牙齿做手术治疗准备, 上颌截骨术, 口腔外科医生推荐的. 雇员要求事先批准拟议的口腔手术，但被雇主拒绝. 雇员认为保险应该提供，因为他女儿的情况是出生缺陷的结果.
雇主认为上颌截骨术不属于第三条所列的手术. A. (3)(e)雇主福利计划，且所提供的医疗信息不表明先前存在符合第三条要求的健康状况. A. 计划的第(1)条. 因此，雇主坚持认为，拒绝支付拟议的口腔手术和有关住院费用是合理的.
雇主指出，由于拟议的口腔手术是不包括在内的程序, 雇员声称有必要纠正出生缺陷是不相关的.
争端
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雇主是否负责为雇员女儿拟议的口腔手术及相关住院治疗提供健康福利?
双方立场
雇员职位:雇主负责为雇员女儿拟议的口腔手术提供健康保险，因为这是纠正出生缺陷所必需的.
雇主的立场:雇主不负责为雇员女儿的口腔手术提供健康保险，因为这不是第三条规定的口腔外科手术之一. A. (3)[e]. 雇主不负责提供有关住院费用的健康福利，因为先前存在的健康状况没有按照第三条的要求证明. A. (1)(g)雇主福利计划.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
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颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗颞下颌关节功能障碍的手术, 在某些情况下. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为拟议的口腔外科手术不属于第三条所述的手术. A. (3)(e). 顾问还建议，该病例没有颞下颌关节功能障碍的医学记录，建议的手术是为了纠正正畸问题(开咬)。, 不是特别要调整颞下颌关节的方向.
根据Q&A 81-15(附副本), 牙科和口腔外科手术的费用也可由雇主福利计划承担，但前提是该手术是作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行的，而该疾病或受伤在其他方面属于承保福利.
医疗顾问表示，没有提交任何证据证明拟议的手术在医学上是治疗其他承保的疾病所必需的.
第三条. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前的健康状况而需要住院接受牙科手术，也提供住院住院津贴, 以及事先获得计划管理人的批准. 医疗顾问建议说，没有证据表明先前存在疾病.
由于患者建议的口腔手术不是a)第III条所列的涵盖口腔外科手术之一. A. (3)(e)或(b)疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 不包括专业服务费. 因为该手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g).
受托人的意见
雇主不负责为雇员女儿拟议的口腔手术和住院提供健康福利.