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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-036——1988年11月22日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供经皮椎间盘切除术健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员配偶因腰椎间盘突出(滑脱)而出现难治性背痛. 她的医生说她需要经皮自动椎间盘切除术, 一种去除椎间盘突出物的非侵入性手术方法. 雇员询问雇主是否负责为拟议的经皮椎间盘切除术提供福利.

雇主已声明，该程序的费用不属于雇主福利计划承保的费用，因为该程序被认为是实验性的.

争端

雇主是否负责为雇员的配偶提供经皮椎间盘切除术的福利?

双方立场

员工职位:员工询问雇主是否负责为其配偶提供经皮椎间盘切除术的福利.

雇主的立场:雇主不负责为拟议的经皮椎间盘切除术提供福利，因为它被认为是一种实验性手术, 像这样, 在雇主福利计划的条款下被特别排除在外.

相关的规定

第三条. A. (3) (a)雇主福利计划的相关部分规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

第三条. A. (11)(a) 24. 的“雇主福利计划”规定:

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.

讨论

根据第三条. A. (3) (a)雇主福利计划, 在医院内或医院外由医生进行的外科手术服务提供津贴. 第三条. A. (11)(a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法的治疗.

在这种情况下，雇主被其保险公司告知, 根据神经科顾问的意见, 神经外科手术, 和矫形手术, 建议的经皮椎间盘切除术被认为是一种实验性手术.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本文件和从骨科获得的关于经皮椎间盘切除术的信息, 放射学和神经外科顾问. 顾问建议，由于其安全性和有效性尚未确定，因此该程序仍被认为是实验性的. 他进一步指出，有其他常规疗法和程序可用于治疗雇员配偶的病情. 鉴于医学界认为雇员配偶拟议的经皮椎间盘切除术是实验性的, 它被明确排除在雇主福利计划的承保范围之外.

受托人的意见

雇主不负责为雇员配偶拟议的经皮椎间盘切除术提供福利.