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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
88-045 - 1988年12月12日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员21岁的受抚养儿子于晚上9点24分在医院急诊室接受医疗评估和治疗. 1988年3月23日. 雇员表示，他的儿子当晚早些时候摔倒，手腕受伤. 根据医院急诊室的记录, 雇员的儿子感到手腕疼痛, 它已经持续了一个星期, 还有轻微的发烧和肌肉痛。. 该雇员的儿子被诊断患有病毒综合症，手腕可能有肌腱炎. 雇主否认了与使用急诊室有关的指控，因为它没有发现任何迹象表明雇员的儿子因急性症状或发生事故而求医, 根据雇主福利计划的要求.

争端

3月23日因雇员儿子的评估和治疗而产生的急诊室费用，雇主是否负责支付, 1988?

双方立场

乙方职位:甲方负责支付3月23日乙方儿子进行评估治疗所产生的急诊费用, 1988年，因为雇员的儿子手腕受伤后48小时内寻求治疗.

雇主的立场:雇主不负责支付雇员儿子的急诊室费用，因为没有迹象表明在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内进行了治疗.

受托人解决争议意见. 88-045页2

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)(a)款规定，在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供的紧急医疗是一项承保福利.

尽管雇员表示，他的儿子在急诊室就诊当天在家中摔倒，手腕受伤, 急诊室记录显示病人曾抱怨手腕疼痛持续了一周. 急诊室记录中没有受伤报告.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案中提供的与雇员儿子急诊室治疗的两个组成部分有关的临床资料. 顾问已经建议过了, 就其本质而言, 患者的轻度病毒性疾病不构成需要紧急医疗护理的急性医疗状况. 根据顾问的说法, 医生关于病人手腕的记录显示有一处触痛, 但没有发现运动时的肿胀或疼痛. 手腕的x光片呈阴性, 病人被诊断为可疑的肌腱炎而出院. 顾问已经建议过了, 鉴于症状的持续时间和非急性性, 病人的手腕不需要紧急医疗护理. 因为雇员的儿子寻求的急诊室护理不是由需要紧急治疗的急性医学症状引起的, 雇主不负责支付3月23日因雇员配偶评估和治疗而产生的急诊室费用, 1988.

受托人的意见

雇主不负责支付3月23日因雇员儿子的评估和治疗而产生的急诊室费用, 1988.