受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-060
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶, 抱怨耳朵痛, 严重的头痛, 下巴关节发出“砰砰声”, 由耳鼻喉科医生(耳, 鼻喉科专科医生). 耳鼻喉科医生把她介绍给正畸医生. 正畸医生诊断她的病情为“由于骨骼错颌和后路稳定性丧失导致的不明原因的颞下颌关节紊乱”.” The orthodontist stated that in order to prevent further damage to the temporomandibular joint the 员工’s spouse would have to undergo three procedures: (1) orthodontic treatment; (2) oral surgery to reposition the mandible; and (3) prosthetic tooth replacement. 正畸医生将雇员的配偶转介给口腔外科医生.
口腔外科医生说，雇员的配偶有下颌错颌，下颌偏左. 口腔外科医生的结论是，为了防止她的颞下颌关节进一步受损，并减轻她频繁的头痛, 雇员的配偶必须接受下颌截骨术. 口腔外科医生告诉我这个手术是一个大手术, 因为有感染的危险, 严重出血, 还有呼吸道并发症, 应该在医院进行吗. 1988年3月22日，雇员的配偶接受了建议的下颌截骨术.
口腔外科医生的费用(3100美元).50美元)，麻醉师的费用(512美元).00美元)，医院收费(超过3300美元).00)已提交给雇主. 雇主拒绝为这些服务提供福利. 雇员认为，其配偶的口腔手术在医学上是必要的，应纳入雇主福利计划. 他还认为，相关的
员工
雇主
88-060 - 1989年6月27日
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应包括住院费, 他还提交了一份1974年版UMWA 1974年福利计划的概要计划说明，以支持他的立场.
争端
雇主是否需要为口腔外科医生的费用提供健康福利, 由麻醉师负责, 以及与雇员配偶的口腔手术有关的住院费用?
双方立场
雇员职位:雇主必须为雇员配偶的口腔手术提供健康福利, 包括麻醉服务和住院, 因为手术在医学上是必要的.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的口腔手术提供健康福利，因为它不是第三条所列的口腔外科手术之一. A. (3)(e)雇主福利计划, 而且没有证据表明手术是治疗其他疾病的一部分. 雇主不负责为相关的住院费用提供健康福利，因为先前存在的疾病并不需要住院, 按照第三条的规定投保. A. (1)(g)计划.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(d)和(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
麻醉服务
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为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, 一个医院, 实验室或其他机构.
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 虽然正畸医生和口腔外科医生说，下颌截骨术是必要的，以防止“进一步损害”颞下颌关节, 他们没有说明雇员的配偶患有颞下颌关节功能障碍. 正畸医生确实笼统地说，雇员的配偶有“未指明的颞下颌关节紊乱”.“然而, 正畸医生及口腔外科医生所作的主要诊断为雇员的配偶有错牙合. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问提供了咨询, 在审查了这个案例之后, 由口腔外科医生实施的截骨手术不属于第三条规定的口腔外科手术.
根据Q&A 81-15(附件副本), 某些牙科和口腔外科手术也只有在作为治疗疾病或受伤的一部分在医院进行时才可得到保险，否则这些疾病或伤害将属于保险福利. 此类牙科或口腔外科手术的例子有:在治疗头癌和口腔癌期间拔除牙齿, 以及下颌骨钉的插入来修复骨折的下颌. Q&第81-15条规定，“下颌骨前突切除”可能是一个涵盖的手术. 然而, 它只有在作为治疗疾病或受伤的一部分时才包括在保险范围内. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问特别指出，没有证据表明所涉口腔外科手术是治疗其他承保的疾病的一部分. 这个口腔外科手术是为了矫正错牙合, 牙齿问题, 不包括其他疾病或伤害.
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第三条. A. (1)(g)规定，如果住院是为了进行第III条所述的口腔外科手术，则承保口腔外科手术或牙科手术的医院费用. A. (3)(e), 或者是牙科手术，由于受益人先前存在的健康状况需要住院治疗. 如上所述, the osteotomy performed on the 员工’s spouse is not one of the oral surgical procedures listed in 第三条; A. (3)(e). 雇主是, 因此, 只有在由于先前存在的健康状况而必须住院的情况下，才需要提供住院费补贴. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，没有证据表明雇员的配偶先前存在需要住院治疗的疾病. 根据口腔外科医生的说法, 由于手术的固有风险，住院治疗是必要的.
雇员配偶的口腔手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e), 口腔手术不属于治疗疾病或受伤的一部分，否则将被包括在内, 住院也不是因为先前的疾病. 相应的, 福利不包括口腔外科医生的费用, 由麻醉师负责, 或者是这个案子的住院费.
雇员依靠美国联合煤矿工人1974年福利计划摘要计划描述(SPD)中的语言来支持其立场. 这里的决定受根据1988年全国烟煤工资协定建立的雇主福利计划的规定管辖, 如上所述.
受托人的意见
雇主不需要为口腔外科医生的费用提供健康福利, 由麻醉师负责, 或与雇员配偶口腔手术有关的住院费用.