受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-061
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

员工

雇主
88-061 - 1989年3月3日

在再保险

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人;

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供麻醉服务和与牙科手术有关的住院治疗的健康福利.

背景事实

雇员的受抚养的儿子在五岁时去看了牙医，治疗了九颗广泛和严重的龋齿. 牙医表示，由于牙科工作的广泛性和儿童表现出的高度焦虑, 有必要进行牙科治疗, 填充物和牙冠, 在医院门诊部接受全身麻醉. 牙医说，在5月25日进行治疗时，该儿童没有出现全身性并发症，也没有影响他决定使用全身麻醉的病史, 1988.

雇主支付给牙医的服务费用达到牙科计划规定的金额. 它拒绝根据雇主福利计划支付麻醉服务和与雇员儿子牙科手术有关的门诊医院费用.

争端

雇主是否需要根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和门诊医院费用?

双方立场

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雇员的职位:雇主必须根据雇主福利计划提供与雇员儿子牙科治疗相关的麻醉和住院费的健康福利.
雇主的立场:雇主不需要根据雇主福利计划提供麻醉和门诊医院费用的健康福利，因为先前没有需要住院进行牙科手术的健康状况，也因为没有事先获得计划管理人的批准.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:

(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术

如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.

只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.

第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健

(e)口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候

并与口腔整形问题有关口腔活检

因事故直接导致需要牙科服务的讨论

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第三条. A. 该计划(1)(g)项规定，向(1)接受第3条所述口腔外科手术的受益人提供住院津贴. A. (3)(e), 如果需要住院治疗, (2)受益人因先前存在的健康状况需要住院并事先得到计划管理人的批准而接受牙科手术.

雇员的儿子作为医院的门诊病人接受了补牙和冠手术. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问指出，在这种情况下进行的牙科手术不属于第三条所述的口腔外科手术. A. (3)(e). 因此，第三条第一款不包括住院费用. A. (1)(g)如上所述.

另有根据第三条提供的福利. A. (1)(g)由于先前存在的健康状况需要住院接受牙科治疗，并且事先得到计划管理人的批准. 由于雇员儿子的焦虑和牙科工作的广泛性，牙医在医院进行了牙科工作. 牙医明确指出，住院治疗并非先前存在的疾病所必需. 此外，雇员显然没有事先获得计划管理人的批准. 因此，不提供医院费用补贴.

Q&81-16(附副本)规定，医生服务, 包括麻醉服务, 如果(1)由于先前存在的健康状况，住院治疗在医学上是必要的，或(2)提供的服务是为了治疗另外提供福利的健康状况. 如上所述, 雇员的儿子入院治疗并非由于先前存在的健康状况. 除了, a皇冠搏彩中心网站的医疗顾问没有发现任何证据表明，在此案中使用麻醉与治疗任何其他医疗条件有关. 雇员的儿子接受的治疗是为他的牙科手术. 因此，麻醉费用不提供福利.

受托人的意见

雇主不需要根据雇主福利计划为雇员的儿子在5月25日接受牙科治疗而产生的麻醉和门诊医院费用提供福利, 1988.