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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-070 - 1989年4月27日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为外科手术服务提供健康福利.

背景事实

7月20日, 1988, 该员工接受了机械操作输尿管结石的手术取出. 然后他被转移到另一个病房，在那里用体外冲击波碎石术(将结石粉碎成非常小的碎片，可以在尿液中排出)摧毁左肾中的多个结石。. 雇主全额支付了碎石的费用. 雇主认定:, 因为这两种手术都是在同一手术期间进行的, 输尿管结石的取出是一个偶然的过程, 该公司支付手术费用的50%. 雇员主张外科医生应全额支付输尿管结石取出的费用.

争端

雇主是否有责任支付外科医生取石的全部费用?

双方立场

雇员的职位:雇主负责支付雇员输尿管结石取出手术的全部费用，因为这是两个独立的手术之一.

雇主的立场:雇主未对皇冠搏彩中心网站工作人员多次询问其在该争议中的立场的信函作出回应.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(a)条规定:

(3) 医生服务和其他初级保健

(a) 手术的好处

福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.

当手术服务包括必要的大手术(原发性)，医生在原发性手术之外进行手术(附带手术), 附带手术的赔偿款将提供，但费率比医生只进行附带手术的正常收费低50%.

讨论

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(a)条规定，当医生在进行基本手术之外进行附带手术时, 附带手术的费用比医生只做附带手术的正常费用低50%. Q&第81-91条将附带手术定义为在原发手术后进行的手术, 在同一届执行会议期间, 通过相同的切口，在相同的手术区域.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本病例提供的资料，并建议在同一份手术报告中讨论用机械手段取出输尿管结石和用碎石术取出肾结石, 但它们是在医院的不同区域在不同时间针对两种不同的问题进行的单独的程序. 因此, 在这种情况下进行的两种手术都不能被认为是Q定义的附带手术&A 81-91. 员工输尿管结石的移除是第III条规定的单独外科手术. A. (3) (a)雇主福利计划，且不受50%的付款减少的约束.

受托人的意见

雇主有责任全额支付取走雇员输尿管结石的合理和惯例费用.