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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-080 - 1989年4月27日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款，由正畸医生为雇员的配偶提供治疗的健康福利.

背景事实

一名正畸医生诊断该雇员的配偶有前牙合错及与颞下颌关节综合症有关的间歇性双侧颞部头痛. 正畸医生将雇员配偶的问题定性为正畸问题. 他发起了一项包括拔牙在内的正畸治疗计划, 上颌夹板的放置, 以及正畸牙套的应用.

雇主提交了正畸医生提供的信息, 包括双侧颞下颌关节x光片, 给牙科医生检查一下. 雇主拒绝为雇员配偶的治疗提供健康福利，称这些服务本质上是正畸治疗，没有医学证据表明颞下颌关节功能障碍.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的正畸医生提供的治疗提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的治疗提供健康福利，因为她正在接受颞下颌关节综合征的治疗，而这种治疗在雇主福利计划范围内.

Position of the 雇主: The 雇主 is not required to provide health benefits for the 员工’s spouse’s treatment because no evidence suggests temporomandibular joint dysfunction; rather the treatment is orthondontic in nature and, 因此, 不包括在雇主福利计划内.
相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:

(e) 口腔外科

牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行下列有限的口腔外科手术，则享有福利:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务

讨论

第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 其中包括治疗某些情况下的颞下颌关节功能障碍. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向.

虽然雇员配偶的治疗包括使用矫正外部器具, a皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，认为雇员配偶的治疗不在第三条的范围内. A. (3)(e)因为医学文献不支持本病例颞下颌关节功能障碍的诊断. 咨询师建议建议的治疗是为了纠正正畸问题, 咬合不正.

根据Q&如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，则牙科和口腔外科手术的81-15(附件中的副本)费用也可在雇主福利计划中报销. 医疗顾问指出，没有提交证据证明雇员配偶的治疗对于治疗其他承保的疾病是医学上必需的.

由于雇员配偶的正畸医生所进行的治疗既不是(a)条中所列的口腔外科手术. A. (3)(e), (b)疾病或受伤治疗的一部分，如Q中所述，否则属于承保福利&A 81-15，这种待遇不在雇主福利计划范围内.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的正畸医生提供的治疗提供健康福利.