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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-099 - 1989年11月20日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供处方药健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇主已经实施了“药物警报”计划，以帮助可能存在不必要重复用药的个人, 有害药物相互作用, 药物治疗不当, 或者滥用药物. 因为处方药的使用率异常高, 雇主的保险公司审查了自2月6日起养老金领取者及其配偶发生的所有处方药费用, 1988年至1月2日, 1989. 当这个争议被提起的时候, 雇主拒绝了领取退休金者及其配偶获得的许多处方药的津贴. 在进一步考虑之后, 雇主为领取养老金者的配偶获得处方药提供额外福利. 雇主有, 然而, 被拒绝支付养老金领取者配偶的十笔处方药费用. 其中7张处方的福利被拒绝，因为每张处方都是在手头有充足的同一类药物的等效药物供应的情况下开出的. 雇主还拒绝为三次超过六个月的处方重新配药提供福利, 说明每六个月需要开一次新处方. 该养恤金领取者的代表已通知各皇冠搏彩中心网站，该养恤金领取者所产生的处方药费用不再有争议.
争端
雇主是否需要为退休人员配偶的处方药费用提供福利?
双方立场
领取养老金者的职位:雇主必须为领取养老金者配偶的处方药费用提供福利，因为这是雇主福利计划下的一项涵盖福利.
雇主的立场:雇主不需要为养老金领取者配偶的处方药费用提供福利，因为处方是同一药物类别的重复药物或六个月以上的处方的补充.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
所涵盖的服务仅限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并在本计划中提供. 由医生规定的程序或护理水平并不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or questionable current usuefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. (4)(a)雇主福利计划的相关部分规定:
(4) 处方药
(a) 提供的福利
胰岛素和处方药(仅限于联邦或州法律要求处方的药物)由持牌药剂师配药，并由(i)医生开具处方，用于治疗或控制疾病或非职业事故，或(ii)持牌牙医在执行(3)(e)中所述的口腔外科服务后进行治疗。. 初始分配的数量不得超过30天的供应量. 在主治医生的指导下，任何原始处方都可以在六个月内重新配药. 第一次这样的补充可能会达到，但不超过，60天的供应. 第二次这样的补充可能是数量最多，但不超过，90天的供应. 超过最初六个月的续药福利需要主治医生的新处方.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在雇主福利计划范围内. 根据第三条. A. (4) (a)雇主福利计划, 为治疗或控制疾病或非职业事故而由有执照的药剂师分发并由医生开处方的胰岛素和处方药(仅限联邦或州法律规定需要处方的药物)提供福利. 此外，第三条. A. 第4(a)条规定，超过最初六个月的补药福利需要主治医生开具新处方.
医生诊断该雇员的配偶患有慢性胰腺炎, 消化性溃疡, 裂孔疝和焦虑抑郁综合征. 雇主有7次(5次为镇静剂，2次为抗抑郁药)拒绝给予处方药福利，因为雇员的配偶明显使用了未经制造商认可的多种镇静剂和抗抑郁药的组合, 因为药剂师顾问认为这种药物的使用是不合适的，在医学上是不必要的. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并指出, 按记录配药, 患者在服用额外的五种镇静剂时，已持有足量的镇静剂(均属于苯二氮卓类药物). 顾问建议，同时使用一种以上的镇定剂可能会产生一种附加的镇静作用，可能会上瘾，对患者有害. 医疗顾问认为，这五种镇静剂处方在医学上是不合理的，对于治疗养恤金领取人配偶的疾病是没有必要的. 因此, 用人单位对这五种安定剂处方不给付福利.
关于抗抑郁药的处方, 医疗顾问建议，这两种处方都适合这位病人. 在这两个例子中, 该患者持有一种三环抗抑郁药，但在处方中配用另一种与该三环抗抑郁药化学成分无关的抗抑郁药. 因为这些抗抑郁药属于两种不同的药物类别，而且处方剂量很低, 它们的叠加效应对这个病人有治疗作用. 医疗顾问认为，这两种抗抑郁药处方在医学上是合理的，对于治疗养恤金领取者配偶的疾病是必要的. 因此, 雇主必须为医疗上必需的处方药提供福利.
雇主还拒绝给重新配药的人提供福利, 其中之一最初是在12月3日开出的, 1987年9月8日重新加满, 1988年和12月23日, 1988, 另一种是12月3日开的, 1987年9月9日重新加满, 1988. 因为在原始处方日期后六个月内没有获得补剂, 雇主不需要提供第三条规定的福利. A. (4)(a)雇主福利计划.
受托人的意见
雇主必须为雇员配偶在8月6日获得的处方抗抑郁药提供福利, 1988年和9月6日, 1988. 8月6日发生的处方药费用，用人单位不承担赔偿责任, 1988, 9月6日, 1988, 和10月1日, 1388年为非医学必需的镇静剂. 雇主也不需要为领取养老金者的配偶处方超过六个月的补药提供福利.