受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-109
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
一名口腔外科医生诊断该雇员的配偶患有下颌后颌症(下颚后退)和左侧颞下颌关节盘移位，导致她疼痛. 最初，她接受了前路复位夹板的治疗, 根据口腔外科医生的说法, 缓解了她的颞下颌关节不适. 雇员配偶的颞下颌关节症状缓解后, 她接受了正畸治疗. 口腔外科医生说，在完成她的正畸治疗, 她需要调整下颚的位置来矫正下颌骨的骨骼畸形.
口腔外科医生建议行双侧矢状面劈开截骨术以复位颌骨，从而调整颞下颌关节盘. 口腔外科医生建议矫正骨骼畸形，以代替目前对左颞下颌关节进行手术. 他表示，如果提议的手术不能纠正问题, 他将对左颞下颌关节进行手术. 口腔外科医生要求事先批准矫正口腔手术和相关住院治疗. 雇主拒绝为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利.
争端
雇主是否需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康福利?
双方立场
员工
雇主
88-109——1989年7月24日
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雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的口腔手术提供医疗保险，因为这是纠正颞下颌关节紊乱所必需的.
雇主的立场:雇主不需要为拟议的口腔手术提供健康福利，因为该手术不在雇主福利计划的承保范围内.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划(l)(g)规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务的讨论
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第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 在这些程序中包括治疗在某些情况下的颞下颌关节功能障碍. Q&81-88(附件副本)进一步指出，治疗颞下颌关节功能障碍的益处只有两种情况，即治疗涉及(1)使用矫正外矫治器或(2)矫正手术以明确调整颞下颌关节的方向.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括雇员配偶的口腔外科医生的两封信, 第二种意见, x射线和研究模型. 顾问指出，所提供的医疗文件并不能证明拟议的手术对于治疗颞下颌关节功能障碍在医学上是必要的. 咨询医生认为，建议的治疗本质上主要是正畸治疗，因为它旨在纠正复咬合和相关的面部异常, 不专门治疗颞下颌关节功能障碍. 因此, 雇员配偶下颌后缩的手术矫正不属于第III条规定的有限口腔外科手术. A. (3)(e).
根据Q&A 81-15(附副本), 如果牙科和口腔外科手术是作为治疗疾病或受伤的一部分而在医院进行的，则牙科和口腔外科手术的费用也可列入雇主福利计划. 医疗顾问表示，没有提交任何证据证明拟议的手术在医学上是治疗其他承保的疾病所必需的.
第三条. A. (l)雇主福利计划(g)规定，如果住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供必要的医疗住院津贴. A. (3)(e). 如果由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准，也提供住院住院津贴. 顾问指出，没有证据表明先前存在的疾病需要住院进行拟议的手术.
由于雇员配偶的拟议口腔手术既不是a)第III条所列的涵盖口腔外科手术之一. A. (3)(e)或(b)疾病或伤害治疗的一部分，否则属于承保福利, 如Q所述&A 81-15，拟议的手术不在雇主福利计划范围内. 此外, 因为拟议的手术不属于第三条所列的口腔外科手术. A. (3)(e)并且没有证据表明先前存在健康状况, 与拟议程序相关的住院治疗不符合第三条规定的承保要求. A. (1)(g).
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的口腔手术提供健康保险.